Irinotekāns
Irinotekāns: lietošanas instrukcijas un atsauksmes
- 1. Izlaiduma forma un sastāvs
- 2. Farmakoloģiskās īpašības
- 3. Lietošanas indikācijas
- 4. Kontrindikācijas
- 5. Lietošanas metode un devas
- 6. Blakusparādības
- 7. Pārdozēšana
- 8. Īpaši norādījumi
- 9. Pielietošana grūtniecības un zīdīšanas laikā
- 10. Lietošana bērnībā
- 11. Nieru darbības traucējumu gadījumā
- 12. Par aknu funkcijas pārkāpumiem
- 13. Lietošana gados vecākiem cilvēkiem
- 14. Zāļu mijiedarbība
- 15. Analogi
- 16. Uzglabāšanas noteikumi un nosacījumi
- 17. Aptieku izsniegšanas noteikumi
- 18. Atsauksmes
- 19. Cena aptiekās
Latīņu nosaukums: Irinotekāns
ATX kods: L01XX19
Aktīvā sastāvdaļa: irinotekāns (irinotekāns)
Ražotājs: Biocad CJSC (Krievija); S. K. Sindan-Pharma S.r.l. (SC Sindan-Pharma SrL) (Rumānija); Actavis Italy S.p. A. (Actavis Italy SpA) (Itālija)
Apraksts un foto atjauninājums: 03.05.2019
Cenas aptiekās: no 1909 rubļiem.
Pērciet
Irinotekāns ir pretaudzēju līdzeklis no alkaloīdu grupas.
Izlaiduma forma un sastāvs
Zāles ražo koncentrāta veidā infūziju šķīduma pagatavošanai: caurspīdīgs, no gaiši dzeltena līdz dzeltenam, ar iespējamu zaļganu nokrāsu (2 vai 5 ml pudelē, kartona kastē 1 pudele; 2 ml pudelē, blistera sloksnē1 pudele, kartona kastē 1 iepakojums un Irinotecan lietošanas instrukcija).
1 ml šķīduma satur:
- aktīvā sastāvdaļa: irinotekāna hidrohlorīda trihidrāts - 20 mg;
- papildu sastāvdaļas: sorbitols vai D-sorbitols (atkarībā no ražotāja), nātrija hidroksīds, pienskābe, ūdens injekcijām.
Farmakoloģiskās īpašības
Farmakodinamika
Irinotekāns ir pussintētisks kamptotecīna atvasinājums un pieder specifiskiem šūnu enzīma topoizomerāzes I inhibitoriem. Audos viela tiek metabolizēta ar karboksilesterāzes enzīmu, veidojot metabolītu SN-38, kura aktivitāte pārsniedz sākotnējās vielas aktivitāti.
Irinotekāns un tā metabolīts stabilizē topoizomerāzes I kompleksu ar DNS, izraisot lineāru DNS bojājumu, kas novērš tā replikāciju.
Eksperimentu gaitā in vivo tika atklāts, ka irinotekāns demonstrē aktivitāti arī pret audzējiem, kas ekspresē P-glikoproteīnu ar daudzkārtēju zāļu rezistenci (vinkristīnam un doksorubicīnam rezistentām leikēmijām P388). Vēl viena nozīmīga aktīvās vielas farmakoloģiskā iedarbība ir spēja inhibēt acetilholīnesterāzi.
Farmakokinētika
Irinotekāna un tā aktīvā metabolīta SN-38 farmakokinētika tika pētīta ar 30 minūšu intravenozu (IV) zāļu infūziju devā 100–750 mg / m². Devas režīms neietekmēja vielas farmakokinētisko profilu. Tās sadalījums plazmā ir divu vai trīsfāžu, sadalījuma tilpums (V d) bija vienāds ar 157 l / m². Uz intravenozas infūzijas fona, lietojot ieteicamo 350 mg / m2 ķermeņa virsmas devu, procedūras beigās irinotekāna un SN-38 maksimālā koncentrācija (Cmax) plazmā tika novērota un attiecīgi bija 7,7 μg / ml un 56 ng / ml, un vērtība laukums zem farmakokinētiskās līknes (AUC) - 34 μg / h / ml un 451 ng / h / ml.
Asins plazmā aktīvo vielu nosaka galvenokārt nemainītu. Irinotekāna saite ar plazmas olbaltumvielām ir aptuveni 65%, SN-38 šis rādītājs sasniedz aptuveni 95%.
Aktīvās vielas metaboliskā transformācija aknās notiek divos veidos: piedaloties karboksilesterāzei SN-38 metabolītam, un turpmāka glikuronizācija ar CYP3A4 izoenzīmu, veidojoties aminopentānskābes atvasinājumiem un amīniem. Tikai SN-38 ir nozīmīga citotoksiska aktivitāte. Vidējais zāļu pusperiods (T 1/2) plazmā trīsfāzu modeļa pirmajā fāzē ir 12 minūtes, otrajā fāzē šis rādītājs ir 2,5 stundas, pēdējā fāzē - 14,2 stundas.
Vidējais plazmas klīrenss ir 15 l / h / m². Zāles izdalās caur nierēm nemainītas - apmēram 19,9%, un SN-38 formā - 0,25%. Aptuveni 30% zāļu izdalās ar žulti gan nemainītā veidā, gan SN-38 glikuronīda veidā.
Saskaņā ar klīnisko pētījumu rezultātiem fluoruracils un kalcija folināts neietekmē irinotekāna farmakokinētiku. Pacientiem, kuru bilirubīna līmenis pārsniedz normas augšējo robežu (NAR), 1,5–3 reizes samazina zāļu elimināciju vidēji par 40%.
Lietošanas indikācijas
Irinotekānu ieteicams lietot lokāli progresējoša vai metastātiska resnās un taisnās zarnas vēža ārstēšanai šādos gadījumos:
- tādu pacientu ārstēšana, kuri iepriekš nav saņēmuši ķīmijterapiju kombinācijā ar kalcija folinātu un fluoruracilu;
- pacientu ar slimības progresēšanu ārstēšana pēc standarta pretaudzēju ārstēšanas (monoterapijas režīmā).
Kontrindikācijas
Absolūts:
- izteikta kaulu smadzeņu hematopoēzes inhibīcija;
- hroniska zarnu slimība, iekaisuma un / vai zarnu aizsprostojums;
- bilirubīna koncentrācija serumā asinīs pārsniedz 1,5 vai 3 reizes (atkarībā no ražotāja) VGN;
- pacientu vispārējais stāvoklis, novērtēts pēc PVO skalas, kas pārsniedz 2;
- grūtniecība un zīdīšanas periods;
- vecums līdz 18 gadiem;
- nieru mazspēja;
- vienlaicīga lietošana ar dzeltenā drudža vakcīnu (atkarībā no ražotāja);
- paaugstināta jutība pret kādu no zāļu sastāvdaļām.
Relatīvs (lietojiet irinotekānu piesardzīgi):
- leikocitoze;
- staru terapija (vēsturē) iegurņa vai vēdera rajonā;
- vecāka gadagājuma vecums;
- pieder pie sieviešu dzimuma (paaugstināta caurejas riska dēļ).
Papildu relatīvās kontrindikācijas atkarībā no ražotāja:
- pacienta vispārējais stāvoklis Pasaules Veselības organizācijas (PVO) mērogā ir vienāds ar 2;
- aknu funkcionālie traucējumi;
- hipovolēmija;
- nosliece uz trombozi un trombemboliju;
- vienlaikus lietojot pneimotoksiskas zāles;
- terapija ar koloniju stimulējošiem faktoriem.
Irinotekāns, lietošanas instrukcijas: metode un devas
Irinotekāns ir paredzēts tikai intravenozai infūzijai, kas ilgst ne mazāk kā 30 un ne vairāk kā 90 minūtes. Zāles var lietot gan kā monoterapiju, gan kombinācijā ar kalcija folinātu un fluoruracilu.
Ieteicamā dozēšanas shēma:
- monoterapija: devā 125 mg / m² vienu reizi nedēļā kā 90 minūšu intravenoza infūzija 4 nedēļas ar 2 nedēļu pārtraukumu, kā arī 350 mg / m² devā kā 60 minūšu infūzija ik pēc 3 nedēļām;
- kombinēta ķīmijterapija: ar kalcija folinātu un fluoruracilu devā 125 mg / m² vienu reizi nedēļā, ilgstoši infūzējot ar devu 180 mg / m² reizi 2 nedēļās; specializētajā literatūrā ir detalizēti aprakstītas kalcija folināta un fluoruracila devas un ievadīšana.
Iepriekšējas intensīvas staru terapijas gadījumā pacienta vispārējā stāvokļa rādītājs PVO skalā ir vienāds ar 2, paaugstināts bilirubīna līmenis asinīs vai, ja pacientam ir 65 gadi vai vairāk, var ieteikt samazināt sākotnējo Irinotecan devu: monoterapijas režīmā - no 125 līdz 100 mg / m² un no 350 līdz 300 mg / m²; kombinētās terapijas režīmā - no 125 līdz 100 mg / m² un no 180 līdz 150 mg / m².
Jums nevajadzētu sākt ārstēties ar zālēm, kamēr nav novērsti tādi nevēlami efekti kā vemšana, slikta dūša un jo īpaši caureja, un kamēr neitrofilo leikocītu skaits perifērajās asinīs nepārsniedz 1500 šūnas / μl asiņu. Līdz visu nelabvēlīgo reakciju novēršanai jūs varat atlikt Irinotecan lietošanu 1-2 nedēļas.
Ja terapijas laikā tiek atklāta izteikta kaulu smadzeņu hematopoēzes inhibīcija (trombocītu skaits zem 100 000 / μl un / vai leikocītu skaits ir mazāks par 1000 / μl un / vai neitrofilo leikocītu skaits ir mazāks par 500 / μl), infekcijas komplikācijas, smaga caureja, febrila neitropēnija (neitrofilu skaits 1000) / μl un zemāk, ja ķermeņa temperatūra paaugstinās vairāk nekā par 38 ° C) vai cita III - IV pakāpes nehematoloģiska toksicitāte irinotekāna un, ja nepieciešams, fluoruracila deva jāsamazina par 15–20%.
Ja tiek reģistrēta audzēja slimības progresēšanas pazīmju parādīšanās vai nepieņemamu toksisku izpausmju attīstība, ārstēšana ar zālēm jāpārtrauc.
Irinotekāna šķīdums jāsagatavo aseptiskos apstākļos. Nepieciešamo koncentrāta devu ieteicams atšķaidīt 250 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīdumā vai 0,5% dekstrozes šķīdumā un pēc tam, viegli pagriežot pudeli, sajauc iegūto šķidrumu. Ja sagatavotajā šķīdumā ir nogulsnes, zāles jāiznīcina.
Šķīdums jāinjicē tūlīt pēc koncentrāta izšķīdināšanas. Ja atšķaidīšana tika veikta saskaņā ar aseptikas noteikumiem (jo īpaši, uzstādot gaisa plūsmu ar laminātu), produktu atļauts lietot pēc flakona atvēršanas ar koncentrātu 12 stundas (ieskaitot infūzijas periodu), ja to uzglabā istabas temperatūrā, un 24 stundas - uzglabāšanas temperatūrā 2–8 ° C.
Blakus efekti
- asinsrades sistēma: ļoti bieži - anēmija, leikopēnija, neitropēnija; bieži - febrila neitropēnija, trombocitopēnija, lietojot zāles monoterapijā; ārkārtīgi reti - antiagregantu antivielu veidošanās;
- nervu sistēma: reti - astēnija, galvassāpes, piespiedu muskuļu raustīšanās vai krampji, parestēzija, gaitas traucējumi, apjukums; ārkārtīgi reti - pārejoši runas traucējumi;
- gremošanas sistēma: ļoti bieži - novēlota caureja; bieži - žagas, slikta dūša, aizcietējums, vemšana, kuņģa-zarnu trakta kandidoze (GIT); dažreiz - pseidomembranozais kolīts (vienīgajā gadījumā tika konstatēts C. difficile), kuņģa-zarnu trakta asiņošana, zarnu aizsprostojums; reti - sāpes vēderā, anoreksija, gļotādu iekaisums, kolīts, tai skaitā tīfīts; zarnu perforācija, išēmisks un čūlains kolīts, pankreatīts;
- autonomā nervu sistēma: akūts holīnerģisks sindroms - šīs komplikācijas izpausmes var būt - sāpes vēderā, palielināta zarnu kustīgums, agra caureja, pastiprināta svīšana, konjunktivīts, rinīts, savārgums, drebuļi, asarošana, mioze, redzes traucējumi, reibonis, pazemināts asinsspiediens (BP), vazodilatācija, bradikardija; siekalošanās tika reģistrēta 9 un 1,4% pacientu, kuri saņēma irinotekānu attiecīgi monoterapijā un kombinētās ķīmijterapijas ietvaros; visi šie simptomi tika novērsti pēc atropīna ievadīšanas (subkutāni 0,25 mg devā);
- sirds un asinsvadu sistēma: dažreiz - asinsspiediena pazemināšanās, hipovolēmiskais šoks dehidratācijas dēļ; reti - paaugstināts asinsspiediens infūzijas laikā vai pēc tās;
- āda un zemādas tauki: ļoti bieži - atgriezeniska alopēcija; dažreiz vieglas ādas reakcijas;
- alerģiskas reakcijas: dažreiz - izsitumi uz ādas; ārkārtīgi reti - anafilaktiskais šoks;
- elpošanas orgāni: dažreiz - iesnas, elpas trūkums, plaušu infiltrāti;
- citi: ļoti bieži - ķermeņa temperatūras paaugstināšanās; bieži - paaugstināts nogurums; reti - sekundāru infekciju pievienošana, lokālas pēcinfūzijas reakcijas, svara zudums, hipomagnēzēmija, paaugstināta urīnvielas slāpekļa un gamma glutamiltransferāzes (GGT) aktivitāte serumā, hipovolēmija, dehidratācija, sāpes krūtīs, urīnceļu infekcijas, ģībonis, sepse, sindroms audzēja lizēšana;
- laboratorijas parametri: ļoti bieži - īslaicīga sārmainās fosfatāzes (ALP), seruma transamināžu vai bilirubīna līmeņa paaugstināšanās (kombinētā terapija); bieži - īslaicīga sārmainās fosfatāzes, seruma transamināžu vai bilirubīna līmeņa paaugstināšanās (monoterapija), kreatinīna līmeņa paaugstināšanās serumā; reti - hiponatriēmija un hipokaliēmija; ārkārtīgi reti - seruma lipāzes un / vai amilāzes aktivitātes palielināšanās.
Caureja (aizkavēta), kas rodas vēlāk nekā 24 stundas pēc zāļu ievadīšanas, irinotekāna toksiskā iedarbība ir atkarīga no devas. Lietojot zāles monoterapijas režīmā, 20% pacientu tika konstatēta smaga caureja (kombinētās terapijas laikā - 13,1%).
Izrakstot zāles monoterapijā, apmēram 10% pacientu, kuri lieto pretvemšanas zāles, lietoja irinotekānu kombinētās ķīmijterapijas laikā - attiecīgi 2,8 un 2,1% pacientu.
Neitropēnija tika novērota 78,7% pacientu ar monoterapiju (82,5% - uz kombinētās ķīmijterapijas fona), tai skaitā 22,6% - tā bija izteikta (neitrofilo leikocītu skaits bija mazāks par 500 šūnām / μL). Šī nevēlamā reakcija bija atgriezeniska un nebija kumulatīva. Pilns neitrofilo leikocītu skaits parasti tika atjaunots 22. dienā, lietojot irinotekānu monoterapijas režīmā, un 7. – 8. Dienā - kā daļu no kombinētās ķīmijterapijas. Drudzis vienlaikus ar smagu neitropēniju monoterapijas laikā tika reģistrēts 6,2% pacientu un 3,4% pacientu kombinētās terapijas ietvaros. Uz irinotekāna monoterapijas fona infekcijas komplikācijas tika novērotas 10,3% pacientu, savukārt kombinācijā ar smagu neitropēniju - 5,3%.
Pārdozēšana
Pārdozēšanas gadījumā var sagaidīt caureju un neitropēniju. Šī stāvokļa ārstēšana tiek nozīmēta simptomātiski. Pārdozēšanas gadījumā ieteicams hospitalizēt pacientu un uzraudzīt vitāli svarīgo orgānu darbību. Specifiskais irinotekāna antidots pašlaik nav zināms.
Speciālas instrukcijas
Narkotiku terapija jāveic specializētās ķīmijterapijas nodaļās un tikai speciālista uzraudzībā, kam ir pieredze darbā ar antiblastomas zālēm.
Ārstējot ar irinotekānu, katru nedēļu ir jāuzrauga aknu aktivitāte un jāveic pilnīga asins analīze.
Caureja, ko izraisa irinotekāna citotoksiskā iedarbība, parasti notiek ne agrāk kā 24 stundas pēc tā ievadīšanas, bet lielākam pacientu skaitam - apmēram pēc 5 dienām. Attīstoties pirmajai vaļīgu izkārnījumu epizodei, pacientam jālieto daudz šķidrumu, kas satur elektrolītus, un nekavējoties jāveic atbilstoša ārstēšana, ieskaitot lielu loperamīda devu lietošanu - pirmo 4 mg devu un pēc tam ik pēc 2 stundām 2 mg. Šāda terapija joprojām jāturpina vismaz 12 stundas pēc pēdējās vaļīgu izkārnījumu epizodes, bet ne ilgāk kā 48 stundas, jo palielinās tievās zarnas parēzes risks. Ar smagu caureju, kad dienas laikā novēro vairāk nekā 6 vaļīgu izkārnījumu vai smagu tenesmu epizodes un rodas vemšana vai drudzis,pacientam nepieciešama steidzama hospitalizācija intensīvās terapijas nodaļā, lai veiktu kompleksu ārstēšanu, ieviešot plaša spektra antibiotikas. Ja dienā rodas mazāk nekā 6 epizodes ar vaļīgu izkārnījumu un vidēji smagu tenesmu, caureja tiek uzskatīta par mērenu vai vieglu, bet, ja to nevar apturēt 48 stundu laikā, pacients arī jā hospitalizē un jālieto perorālas antibiotikas.
Ja caureju papildina smaga neitropēnija (leikocītu skaits ir mazāks par 500 šūnām / μl), profilaksei antidiarrāla terapija tiek kombinēta ar plaša spektra antibiotiku iekšķīgu lietošanu. Profilaktiskos nolūkos loperamīdu nedrīkst ordinēt, arī pacientiem, kuriem iepriekšējos irinotekāna terapijas ciklos ir bijusi caureja.
Pacientam jāapzinās kavēšanās caurejas attīstības risks terapijas laikā, kad tas notiek, steidzami jākonsultējas ar ārstu un jāsāk atbilstoša ārstēšana.
Pirms katra Irinotecan terapijas cikla profilaksei ieteicams lietot pretvemšanas līdzekļus.
Pacienti ar iedzimtu fruktozes nepanesību nedrīkst lietot zāles, jo tās kā papildu sastāvdaļa satur sorbitolu.
Ārstēšanas periodā, kā arī 3 mēnešus pēc tā pārtraukšanas sievietēm un vīriešiem reproduktīvā vecumā jālieto uzticamas kontracepcijas metodes.
Irinotekāna saskares gadījumā ar ādu tas steidzami jāmazgā ar ziepēm un ūdeni, saskaroties ar gļotādām un acīm - tikai ar tīru ūdeni. Koncentrāta atšķaidīšanas procesā jāizmanto cimdi, maska un aizsargbrilles.
Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un sarežģītus mehānismus
Ārstēšanas laikā ar Irinotecan 24 stundu laikā pēc tā ievadīšanas jāņem vērā redzes traucējumu un reiboņa risks. Šādu simptomu attīstības gadījumā pacientiem jāatturas no transportlīdzekļu vadīšanas un citiem potenciāli bīstamiem, sarežģītiem mehānismiem.
Lietošana grūtniecības un zīdīšanas laikā
Grūtniecības un zīdīšanas laikā antineoplastisko līdzekļu lietošana ir kontrindicēta.
Bērnības lietošana
Pediatrijas praksē Irinotekānu neizmanto, jo nav datu, kas apstiprinātu zāļu terapijas drošību un efektivitāti bērniem un pusaudžiem.
Ar nieru darbības traucējumiem
Ārstēšana ar Irinotecan ir kontrindicēta pacientiem ar nieru mazspēju, jo nav datu par tā lietošanas efektivitāti un drošību šajā pacientu kategorijā.
Par aknu funkcijas pārkāpumiem
Pacientiem ar seruma bilirubīna koncentrāciju asinīs, kas pārsniedz 1,5 vai 3 reizes (atkarībā no ražotāja) VGN, ārstēšana ar Irinotecan ir kontrindicēta. Palielinoties bilirubīna līmenim serumā ne vairāk kā 1,5 reizes, palielinās smagas neitropēnijas draudi, tāpēc ir nepieciešama rūpīga asins parametru kontrole.
Lietošana gados vecākiem cilvēkiem
Nav īpašu norādījumu par zāļu Irinotecan lietošanu gados vecākiem cilvēkiem. Šīs vecuma grupas pacientiem deva jāizvēlas individuāli, ar īpašu piesardzību.
Zāļu mijiedarbība
- suksametonija sāļi: neiromuskulārās blokādes ilguma palielināšanās ir iespējama irinotekāna izpaustās antiholīnesterāzes aktivitātes dēļ;
- nedepolarizējoši muskuļu relaksanti: iespējama antagonistiska mijiedarbība saistībā ar neiromuskulāro blokādi;
- mielosupresīvie medikamenti un staru terapija: palielinās irinotekāna toksiskā iedarbība uz kaulu smadzenēm (ieskaitot trombocitopēnijas un leikopēnijas attīstību);
- glikokortikosteroīdu zāles (GCS), ieskaitot deksametazonu: saasinās limfocitopēnijas, hiperglikēmijas draudi (īpaši cukura diabēta vai glikozes nepanesības gadījumā);
- prohlorperazīns: palielina akatīzijas simptomu iespējamību;
- diurētiskie līdzekļi: var pastiprināt dehidratāciju vemšanas un caurejas rezultātā;
- caurejas līdzekļi: caurejas biežums vai smagums var palielināties;
- atazanavīrs, CYP3A4 un UGT1A1 enzīmu inhibitors, ketokonazols: paaugstinās aktīvā metabolīta SN-38 līmenis plazmā asinīs;
- pretkrampju līdzekļi - CYP3A4 izoenzīma induktori (fenitoīns, fenobarbitāls, karbamazepīns), zāles, kuru pamatā ir asinszāle (Hypericum perforatum): samazinās aktīvā metabolīta SN-38 koncentrācija plazmā; šīs kombinācijas nav ieteicamas;
- dzīvas (novājinātas) vakcīnas: var attīstīties nopietnas vai letālas infekcijas; ārstēšanas laikā ar irinotekānu nepieciešams atturēties no vakcinācijas ar dzīvām vakcīnām; var ievadīt inaktivētu vai nogalinātu vakcīnu, bet reakcija uz šādu ievadīšanu var būt traucēta.
Irinotekānu nedrīkst sajaukt vienā pudelē ar citām zālēm.
Analogi
Irinotekāna analogi ir Irinotecan Medak, Irinax, Irinotecan-Teva, Irinotecan Pliva-Lahema, Iriten, Kamptera, Irnokam, Kolotekan, Campto TsS utt.
Uzglabāšanas noteikumi un nosacījumi
Uzglabāt vietā, kas pasargāta no gaismas un mitruma, bērniem nepieejamā vietā, temperatūrā, kas nepārsniedz 25 ° C.
Derīguma termiņš ir 2 vai 3 gadi (atkarībā no ražotāja).
Aptieku izsniegšanas noteikumi
Izsniedz pēc receptes.
Atsauksmes par Irinotecan
Dažas atsauksmes par Irinotecan galvenokārt ir pozitīvas. Pacienti ziņo par pozitīvu dinamiku, lietojot zāles taisnās zarnas un resnās zarnas vēža ārstēšanai gan monoterapijas režīmā, gan kombinācijā ar kalcija folinātu un fluoruracilu.
Pretvēža līdzekļa trūkums ir augsts blakusparādību risks, īpaši caureja, neitropēnija, anēmija.
Irinotekāna cena aptiekās
Irinotekāna - koncentrāta infūziju šķīduma pagatavošanai (20 mg / ml) cena var būt 1600–5000 rubļu. vienā pudelē, 5 ml.
Irinotekāns: cenas tiešsaistes aptiekās
|
Zāļu nosaukums Cena Aptieka |
|
Irinotecan 20 mg / ml koncentrāts infūziju šķīduma pagatavošanai 2 ml 1 gab. 1909. RUB Pērciet |
|
Irinotecan 20 mg / ml koncentrāts infūziju šķīduma pagatavošanai 5 ml 1 gab. 3463 RUB Pērciet |
Marija Kulkesa Medicīnas žurnāliste Par autoru
Izglītība: I. M. pirmā Maskavas Valsts medicīnas universitāte Sečenovs, specialitāte "Vispārējā medicīna".
Informācija par narkotikām ir vispārināta, sniegta tikai informatīviem nolūkiem un neaizstāj oficiālos norādījumus. Pašārstēšanās ir bīstama veselībai!
