Kadsila - Lietošanas Instrukcijas, Cena, Atsauksmes, Zāļu Analogi

2024 Autors: Rachel Wainwright | [email protected]. Pēdējoreiz modificēts: 2023-12-15 07:40

Kadsila

Kadsila: lietošanas instrukcijas un atsauksmes

1. 1. Izlaiduma forma un sastāvs
2. 2. Farmakoloģiskās īpašības
3. 3. Lietošanas indikācijas
4. 4. Kontrindikācijas
5. 5. Lietošanas metode un devas
6. 6. Blakusparādības
7. 7. Pārdozēšana
8. 8. Īpaši norādījumi
9. 9. Pielietošana grūtniecības un zīdīšanas laikā
10. 10. Lietošana bērnībā
11. 11. Nieru darbības traucējumu gadījumā
12. 12. Par aknu funkcijas pārkāpumiem
13. 13. Lietošana gados vecākiem cilvēkiem
14. 14. Zāļu mijiedarbība
15. 15. Analogi
16. 16. Uzglabāšanas noteikumi un nosacījumi
17. 17. Aptieku izsniegšanas noteikumi
18. 18. Atsauksmes
19. 19. Cena aptiekās

Latīņu nosaukums: Kadcyla

ATX kods: L01XC14

Aktīvā sastāvdaļa: trastuzumaba emtansīns (trastuzumaba emtansīns)

Ražotājs: F. Hoffmann-La Roche Ltd. (F. Hofmans-La Roche, Ltd.) (Šveice)

Apraksts un foto atjauninājums: 07.09.2019

Kadsila ir pretaudzēju līdzeklis.

Izlaiduma forma un sastāvs

Devas forma - liofilizāts koncentrāta pagatavošanai infūziju šķīduma pagatavošanai: poraina gandrīz baltas vai baltas masas, kas sablīvēta tabletē vai atsevišķās tabletes daļās (100 un 160 mg katra bezkrāsainās stikla pudelēs, 1 pudele kartona kastē un Kadsila lietošanas instrukcija).).

No liofilizāta iegūtais šķīdums ir caurspīdīgs vai nedaudz opalescējošs, bezkrāsains vai ar brūnganu nokrāsu.

Liofilizāta sastāvs vienā pudelē:

• aktīvā viela: trastuzumaba emtansīns - 100 vai 160 mg;
• palīgkomponenti: nātrija hidroksīds, dzintarskābe, saharoze, polisorbāts20.

Farmakoloģiskās īpašības

Farmakodinamika

Trastuzumaba emtansīns ir humanizētas monoklonālas antivielas (IgG1) konjugāts ar cilvēka epidermas augšanas faktora 2 receptoru HER2 (trastuzumabu) un tubulīna polimerizācijas inhibitoru DM1 (maitinzīna atvasinājums), kas ir savstarpēji saistīti ar stabila tioētera 4- (NCC) palīdzību. malienimidometil) cikloheksān-1-karboksilāts]. Zāles selektīvi mijiedarbojas ar HER2 receptoru.

Emtansīns ir DM1 - KC komplekss. Katrai trastuzumaba molekulai konjugē vidēji 3,5 DM1 molekulas.

Trastuzumaba emtansīns, saistoties ar HER2, nonāk šūnā un tiek pakļauts proteolītiskai noārdīšanai lizosomās, kā rezultātā izdalās DM1 saturoši citotoksiski katabolīti (galvenokārt lizīna-MCC-DM1 komplekss). Trastuzumaba konjugācija ar DM1 atvieglo tā ievadīšanu audzēja šūnās, kā arī izskaidro Kadsila selektivitāti pret audzēja šūnām, kas pārspīlē HER2.

Tādējādi Kadsila darbības mehānisms ir trastuzumaba un DM1 darbības mehānismu kombinācija.

Tāpat kā trastuzumabs, arī trastuzumaba emtansīns saistās ar Fey receptoriem, papildina proteīnu C1q un HER2 ārpusšūnu domēna IV domēnu. Zāles kavē intracelulārā signāla pārraidi pa fosfatidilinozitol-3-kināzes (PI3-K) ceļu, novērš HER2 ārpusšūnu domēna desquamation no šūnu virsmas, kā arī aktivizē no antivielām atkarīgu šūnu izraisītu citotoksicitāti (ADCC) krūts vēža šūnās ar HER2 pārmērīgu ekspresiju.

Zāles DM1 citotoksiskā sastāvdaļa saistās ar tubulīnu un kavē tā polimerizāciju. Tāpat kā DM1, arī trastuzumaba emtansīns šī komponenta darbības dēļ veicina šūnu cikla blokādi G2 / M fāzē, kā rezultātā attīstās apoptoze (regulēts ieprogrammētas šūnu nāves process).

In vitro pētījumos par DM1 citotoksicitāti tika konstatēts, ka DM1 aktivitāte pārsniedz rožu vinka alkaloīdu (vinblastīna, vinkristīna) un ievu alkaloīdu, tā saukto, aktivitāti. taksāni (paklitaksels, docetaksels), 20-200 reizes.

DM1 bez plazmas ir ļoti zems. Tas norāda uz ierobežotu DM1 izdalīšanos un tā mērķtiecīgu ievadīšanu šūnās (MCC saistītāja struktūras dēļ).

Preklīniskie dati par drošību:

• teratogenitāte: ir informācija, kas apstiprina trastuzumaba embriotoksisko iedarbību, DM1 iespējamo teratogēno un embriotoksisko aktivitāti;
• mutagenitāte: preklīniskie pētījumi ir parādījuši, ka trastuzumaba emtansīnam ir klastogēna un / vai aneogēna toksicitāte;
• ietekme uz auglību: Kadsila lietošanas laikā tika konstatēts auglības traucējumu risks.

Farmakokinētika

Trastuzumaba emtansīna farmakokinētiskos parametrus pētīja tikai intravenozi (iv) ievadot.

Vidējā maksimālā koncentrācija (C _max) asins serumā, ieviešot Kadsila ik pēc 3 nedēļām ar 3,6 mg / kg, ir 83,4 (± 16,5) μg / ml.

Kadsila ievada ik pēc 3 nedēļām ar devām no 2,4 līdz 4,8 mg / kg, farmakokinētika ir lineāra. Izkliedes tilpums (Vd) centrālajā kamerā ir aptuveni vienāds ar plazmas tilpumu un ir 3,13 litri. Trastuzumaba emtansīna kumulācija ar ilgstošu ārstēšanu nav novērota.

In vitro pētījumi par cilvēka aknu mikrosomām parādīja, ka trastuzumaba emtansīna DM1 zemas molekulmasas sastāvdaļa tiek metabolizēta galvenokārt ar izoenzīma CYP3A4, mazākā mērā - CYP3A5 piedalīšanos. Tas ir glikoproteīna R substrāts.

In vitro DM1 neinhibē galvenos citohroma CYP450 izozīmus. Trastuzumaba emtansīna katabolīti, piemēram, DM1, Lys-MCC-DM1 un MCC-DM1, cilvēka plazmā atrodami zemā koncentrācijā.

Pacientiem ar metastātisku krūts vēzi ar HER2 pārmērīgu ekspresiju pēc intravenozas Kadsila ievadīšanas trastuzumaba emtansīna klīrenss ir 0,68 l / dienā, pusperiods (T _1/2) ir aptuveni 4 dienas. Pacientiem, kuri saņēma devas ≤ 1,2 mg / kg, zāļu klīrenss bija lielāks.

Šiem pacienta parametriem ir statistiski nozīmīga ietekme uz trastuzumaba emtansīna klīrensu: ķermeņa masa, audzēja perēkļu lielāko diametru summa saskaņā ar RECIST kritēriju (atbildes reakcijas novērtēšanas kritēriji cietajos audzējos), sākotnējā trastuzumaba koncentrācija, šķeltā ārpusšūnu domēna sākotnējā koncentrācija (ECD).) HER2, seruma albumīna koncentrācija, sākotnējā aspartāta aminotransferāzes (ASAT) aktivitāte serumā. Tomēr šo parametru (izņemot ķermeņa svaru) ietekme uz zāļu iedarbību ir maz ticama.

Katabolīti DM1, MCC-DM1 un Lys-MCC-DM1 izdalās galvenokārt ar žulti, nelielā mērā ar urīnu.

Farmakokinētika īpašos gadījumos:

• rase: dažādu rasu pārstāvju farmakokinētikas izmaiņas nav noteiktas;
• dzimums: ietekme nav pētīta;
• vecums: nav konstatētas būtiskas Kadsila farmakokinētisko īpašību izmaiņas pacientiem, kas jaunāki un vecāki par 65 gadiem;
• nieru darbība: populācijas farmakokinētiskās kreatinīna klīrensa (CC) analīzes dati liecina, ka nieru funkcija neietekmē zāļu farmakokinētiku. Vieglas (CC 60–89 ml / min) un vidēji smagas (CC 30–59 ml / min) smaguma pakāpes nieru mazspējas galvenās pazīmes ir līdzīgas tām, kas raksturīgas cilvēkiem bez funkcionāliem nieru darbības traucējumiem (CC ≥ 90 ml / min). Dati par trastuzumaba emtansīna farmakokinētikas parametriem pacientiem ar smagu nieru mazspēju, tostarp terminālajā stadijā (CC <30 ml / min), ir ierobežoti, tāpēc nav iespējams sniegt nekādus norādījumus par Kadsila devu režīmu šai pacientu kategorijai;
• aknu darbība: DM1 un katabolīti, kas satur DM1, galvenokārt tiek izvadīti caur aknām. Trastuzumaba un DM1 farmakokinētiskie parametri (ieskaitot katabolītu sastāvu) tika pētīti pēc Kadsila devas 3,6 mg / kg ievadīšanas pacientiem ar metastātisku HER2 pozitīvu krūts vēzi ar normālu aknu darbību (n = 10), traucētu vieglu [A klase pēc Child-Pugh skalas ar kopējā bilirubīna koncentrāciju, kas 1,5 reizes pārsniedz normas (ULN) un / vai ALT (alanīna aminotransferāzes) un / vai ACT (aspartāta aminotransferāzes)> VGN, bet VGN, bet <20 VGN, augšējo robežu; n = 8) smaguma pakāpe. DM1 un to saturošo katabolītu koncentrācija plazmā bija zema, vērtības bija salīdzināmas ar vērtībām pacientiem bez aknu disfunkcijas. Viegliem un vidēji smagiem traucējumiem trastuzumaba emtansīna sistēmiskā iedarbība (AUC - laukums zem koncentrācijas un laika farmakokinētiskās līknes) pirmajā ciklā bija mazāka nekā pacientiem ar normālu aknu darbību, attiecīgi par 38% un 67%. Trešajā ciklā zāļu AUC pēc atkārtotas lietošanas pacientiem ar viegliem vai vidēji smagiem traucējumiem bija aptuveni līdzīgs pacientiem ar normālu aknu darbību. Kadsila farmakokinētika pacientiem ar smagiem aknu darbības traucējumiem (C klase pēc Child-Pugh skalas) nav pētīta. Trešajā ciklā zāļu AUC pēc atkārtotas lietošanas pacientiem ar viegliem vai vidēji smagiem traucējumiem bija aptuveni līdzīgs pacientiem ar normālu aknu darbību. Kadsila farmakokinētika pacientiem ar smagiem aknu darbības traucējumiem (C klase pēc Child-Pugh skalas) nav pētīta. Trešajā ciklā zāļu AUC pēc atkārtotas lietošanas pacientiem ar viegliem vai vidēji smagiem traucējumiem bija aptuveni līdzīgs pacientiem ar normālu aknu darbību. Kadsila farmakokinētika pacientiem ar smagiem aknu darbības traucējumiem (C klase pēc Child-Pugh skalas) nav pētīta.

Lietošanas indikācijas

Kadsila ir indicēts metastātiska krūts vēža ārstēšanai. To lieto kā monopreparātu šādos gadījumos:

• pēc iepriekšējas terapijas ar trastuzumabu un taksāna zālēm (secīgi vai kombinācijā);
• pēc slimības progresēšanas adjuvanta (palīgterapijas) terapijas laikā vai 6 mēnešu laikā pēc tās beigām, kas ietvēra trastuzumabu un taksānu grupas zāles (secīgi vai kombinācijā);
• nederīgs lokāli progresējošs vai metastātisks HER2 pozitīvs krūts vēzis.

Kontrindikācijas

Absolūts (Kadsila iecelšana ir stingri kontrindicēta):

• hroniskas sirds mazspējas vēsture;
• simptomātiska sastrēguma sirds mazspēja;
• kreisā kambara izsviedes frakcijas (LVEF) vērtība <50% pirms ārstēšanas uzsākšanas;
• nopietni sirds ritma traucējumi, kuriem nepieciešama zāļu terapija;
• nestabila stenokardija vai miokarda infarkts, kas attīstās 6 mēnešus pirms ārstēšanas sākuma;
• 3. un augstākas pakāpes perifēra neiropātija pirms ārstēšanas;
• elpas trūkums miera stāvoklī, ko izraisa vienlaicīga patoloģija vai vēža progresēšana;
• difūza intersticiāla plaušu slimība, pneimonīts;
• aknu mezglu reģeneratīvā hiperplāzija;
• smagi aknu funkcionāli traucējumi (C klase pēc Child-Pugh skalas), paaugstināta aknu aminotransferāžu aktivitāte> 3 VGN ar kopējo bilirubīna koncentrāciju> 2 VGN;
• smaga smagas pakāpes nieru mazspēja, ieskaitot termināla stadiju (CC <30 ml / min);
• trombocītu skaits <100 000 / mm ³ pirms ārstēšanas;
• vecums līdz 18 gadiem;
• grūtniecības un zīdīšanas periods;
• infūzijas reakcijas ar trastuzumaba anamnēzē, kas noved pie terapijas atcelšanas;
• paaugstināta jutība pret jebkuru zāļu sastāvdaļu.

Relatīvs (Kadsila lietošanai nepieciešama īpaša piesardzība): kreisā kambara disfunkcija, aknu disfunkcija ar vieglu vai vidēju smagumu.

Kadsila, lietošanas instrukcijas: metode un devas

Ārstēšanu ar Kadsila drīkst veikt tikai ārsts ar atbilstošu pieredzi vēža ārstēšanā.

Pirms kursa sākuma tiek veikta HER2 audzēja ekspresijas pārbaude. Obligāts kritērijs ir 3+ punktu klātbūtne saskaņā ar imūnhistoķīmiskās analīzes (IHC) rezultātiem un / vai amplifikācijas pakāpe ≥ 2,0 atbilstoši in situ hibridizācijas (ISH) rezultātiem. Izmantotās testa metodes ir jāapstiprina.

Kadsilu ievada pa 3,6 mg / kg ķermeņa svara ik pēc 3 nedēļām (21 dienu ārstēšanas cikls) intravenozas pilienveida infūzijas veidā. Zāļu ieviešana tiek veikta birojā, kas aprīkots ar specializētu aprīkojumu un zālēm neatliekamās palīdzības sniegšanai alerģiska / anafilaktiska tipa infūzijas reakciju gadījumā.

Pacienta medicīniskajā dokumentācijā ir norādīts zāļu tirdzniecības nosaukums un partijas numurs. Gadījumā, ja Kadsila tiek aizstāts ar līdzīgām bioloģiskas izcelsmes zālēm, nepieciešama vienošanās ar ārstu.

Pirmo devu ieteicams ievadīt 90 minūšu laikā. Infūzijas laikā un vismaz 90 minūtes pēc tās pabeigšanas pacientam jābūt stingrā medicīniskā uzraudzībā, lai savlaicīgi identificētu iespējamās reakcijas uz infūziju (ieskaitot drudzi vai drebuļus). Šādu reakciju gadījumā jāsamazina zāļu lietošanas ātrums vai uz laiku jāpārtrauc infūzija. Dzīvībai bīstamas reakcijas ir kontrindikācija Kadsila turpmākai lietošanai.

Tāpat pēc Kadsila ieviešanas ir rūpīgi jāpārbauda injekcijas vieta, lai izveidotos zemādas infiltrāti.

Ja pirmā infūzija ir labi panesama, nākamās infūzijas var veikt 30 minūšu laikā, pacientam novērojot vēl 30 minūtes.

Ārstēšanu ar zālēm turpina, līdz tiek konstatētas slimības progresēšanas pazīmes vai parādās nepieņemamas toksicitātes simptomi.

Zāļu sagatavošana, atšķaidīšana un atgūšana

Ir atļauta tikai intravenoza Kadsila pilienu injekcija. Aizliegts ievadīt zāles plūsmā vai bolus veidā.

Zāļu izšķīdināšanu un atšķaidīšanu veic tikai kvalificēts medicīnas personāls aseptiskos apstākļos, ievērojot ķīmijterapijas līdzekļu sagatavošanas noteikumus.

Kadsilu atšķaida ar sterilu ūdeni injekcijām un nātrija hlorīda šķīdumu 0,9% vai 0,45%. To var ievadīt, izmantojot infūzijas maisiņus, kas izgatavoti no poliolefīna (bez PVC vai lateksa) vai polivinilhlorīda (PVC).

Izmantojot kā šķīdinātāju 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu, obligāti jāizmanto infūzijas sistēma ar iebūvētu polietersulfona (PES) infūzijas filtru ar poru diametru 0,2-0,22 μm (ja tiek izmantots 0,45% nātrija hlorīda šķīdums, tas nav nepieciešams).

Nesaderības dēļ Kadsilu nedrīkst sajaukt ar 5% dekstrozes šķīdumu (ir iespējama olbaltumvielu agregācija). To nedrīkst sajaukt / atšķaidīt ar citām zālēm.

Preparāts nesatur konservantus, tāpēc 1 pudele ir paredzēta vienreizējai lietošanai.

Norādījumi koncentrāta (pagatavota šķīduma) pagatavošanai:

1. Sterilā šļircē (attiecīgi 100 mg vai 160 mg trastuzumaba emtansīna devai) ievelciet 5 vai 8 ml sterila ūdens injekcijām un ievadiet to flakonā ar liofilizātu. Šķīduma koncentrācija būs 20 mg / ml.
2. Viegli sakratiet pudeli ar rotējošām kustībām, līdz liofilizāts ir pilnībā izšķīdis. Nekratiet un neapgrieziet pudeli.
3. Vizuāli pārbaudiet, vai koncentrāts nav mainījis krāsu, duļķainību vai svešķermeņus. Šķīdumam jābūt dzidram vai nedaudz opalescējošam, bezkrāsainam vai brūnganam, bez redzamiem ieslēgumiem. Ja tiek konstatētas izmaiņas, koncentrātu nedrīkst lietot.

Šķīduma pagatavošanai koncentrātu ieteicams lietot nekavējoties. Tomēr, ja šķīdināšana tika veikta kontrolētos un apstiprinātos aseptiskos apstākļos, to var uzglabāt, bet ne ilgāk kā 24 stundas 2–8 ° C temperatūrā (bez sasalšanas). Ja koncentrāts nav izlietots 24 stundu laikā, tas jāiznīcina.

Norādījumi infūziju šķīduma pagatavošanai:

1. Nosakiet nepieciešamā Kadsely devas pagatavošanai nepieciešamā koncentrāta tilpumu, izmantojot šādu formulu: tilpums (ml) = ķermeņa masa (kg) × deva (mg / kg) / 20 (mg / ml).
2. Paņemiet nepieciešamo tilpumu no flakona ar koncentrātu un ievietojiet to infūziju maisiņā, kas izgatavots no PVC vai poliolefīna, kas nesatur PVC vai lateksu, ar 250 ml 0,45% vai 0,9% nātrija hlorīda šķīduma.
3. Viegli apgrieziet maisu, lai sajauktu šķīdumu. Nekratiet.

Infūzijas šķīdumu ieteicams sagatavot tieši pirms ievadīšanas. Tomēr, ja to sagatavo kontrolētos un apstiprinātos aseptiskos apstākļos, to var uzglabāt 24 stundas 2–8 ° C temperatūrā (bez sasalšanas). Jāpatur prātā, ka, uzglabājot šķīdumu, kura pagatavošanai tika izmantots 0,9% nātrija hlorīda šķīdums, ir iespējama redzamu daļiņu veidošanās.

Izlaist plānoto ievadu

Nav jāgaida nākamā plānotā injekcija, Kadsila infūzija jāveic pēc iespējas ātrāk pēc caurlaides. Deva netiek mainīta. Infūzijas ātrums tiek uzturēts tādā pašā ātrumā kā iepriekšējā ievadīšanas reizē, ja pacients to labi panes.

Turpmākais injekciju grafiks tiek pielāgots tā, lai starp injekcijām būtu 3 nedēļu intervāli.

Devas pielāgošana

Attīstoties nevēlamiem simptomiem, ir iespējams samazināt trastuzumaba emtansīna devu, uz laiku pārtraukt Kadsila lietošanu vai pilnībā pārtraukt ārstēšanu.

Ja deva tiek samazināta ar turpmākajām injekcijām, to nevar palielināt. Ja tiek pieņemts lēmums samazināt devu (sākotnēji - 3,6 mg / kg), nākamajā devas ievadīšanas reizē ieteicamā deva ir 3 mg / kg. Pacientiem, kuriem ir slikta panesamība, šī deva tiek samazināta līdz 2,4 mg / kg. Turpmāka devas samazināšana sliktas zāļu panesības gadījumā ir nepraktiska, Kadsila tiek atcelta.

Ieteikumi devas pielāgošanai, palielinot ACT un / vai ALAT serumā:

• 2. pakāpe (> 2,5 līdz ≤ 5 VHN): korekcija nav nepieciešama;
• 3. pakāpe (> 5 līdz ≤ 20 ULN): Ārstēšana uz laiku tiek pārtraukta, līdz toksicitāte ir samazinājusies līdz ≤ 2. pakāpei. Terapija tiek atsākta ar samazinātu devu;
• 4. pakāpe (> 20 VGN): Kadsela tiek atcelta.

Ieteikumi devas pielāgošanai hiperbilirubinēmijas attīstībā:

• 2. pakāpe (> 1,5 līdz ≤ 3 NAR): ārstēšana īslaicīgi tiek pārtraukta, līdz toksicitāte ir samazinājusies līdz ≤ 1 pakāpei. Terapija tiek atsākta ar samazinātu devu;
• 3. pakāpe (> 3 līdz ≤ 10 ULN): ārstēšana tiek pārtraukta, līdz toksicitāte ir samazinājusies līdz ≤ 1. pakāpei. Terapija tiek atsākta ar samazinātu devu;
• 4. pakāpe (> 10 VGN): Kadsela tiek atcelta.

Mezglu reģeneratīvās hiperplāzijas attīstības gadījumā aknu aminotransferāžu aktivitātes palielināšanās asins serumā> 3 UHN ar kopējo bilirubīnu> 2 UHN, terapija ar Kadsila tiek pilnībā pārtraukta.

Ieteikumi devas pielāgošanai trombocitopēnijas attīstībā:

• 3. pakāpe (no 25 000 līdz <50 000 / mm ³): Ārstēšana uz laiku tiek pārtraukta, līdz toksicitāte ir samazinājusies līdz ≤ 1 pakāpei (≥ 75 000 / mm ³). Terapija tiek atsākta ar tādu pašu devu;
• 4. pakāpe (<25 000 / mm ³): ārstēšana tiek pārtraukta, līdz toksicitāte ir mazinājusies līdz ≤ 1 pakāpei (≥ 75 000 / mm ³). Terapija tiek atsākta ar samazinātu devu.

Ieteikumi kreisā kambara disfunkcijas devas pielāgošanai atkarībā no LVEF:

• LVEF <40%: Kadsilu uz laiku tiek atcelts. Pēc 3 nedēļām LVEF tiek atkārtoti novērtēts. Ja šis rādītājs paliek <40%, zāles pilnībā atceļ;
• LVEF 40–45%: ja samazinājums ir <10% salīdzinājumā ar sākotnējo vērtību, tiek turpināta zāļu terapija, pēc 3 nedēļām tiek veikta atkārtota LVEF novērtēšana; ja samazinājums ir ≥ 10% salīdzinājumā ar sākotnējo vērtību, terapija tiek pārtraukta, pēc 3 nedēļām LVEF tiek atkārtoti novērtēts, ja indikators nepalielinās līdz vērtībām 10% robežās salīdzinājumā ar sākotnējo vērtību, zāles tiek pilnībā atceltas;
• LVEF> 45%: ārstēšana ar Kadsila turpinās.

Ārstēšana tiek pilnībā pārtraukta, ja attīstās simptomātiska sastrēguma sirds mazspēja, kā arī intersticiāla plaušu slimība vai pneimonīts.

Ja attīstās 3. un 4. pakāpes perifēra neiropātija, ārstēšanu uz laiku pārtrauc, līdz simptomi izzūd līdz ≤ 2. pakāpei.

Blakus efekti

Biežākās nopietnās blakusparādības bija: drudzis, slikta dūša, vemšana, aizcietējums, caureja, sāpes vēderā, trombocitopēnija, elpas trūkums, pneimonīts.

1. un 2. smaguma pakāpes blakusparādības, kas attīstās ar biežumu ≥ 25%: paaugstināts nogurums, galvassāpes, muskuļu un skeleta sistēmas sāpes, paaugstināta aknu aminotransferāžu aktivitāte, asiņošana (ieskaitot deguna asiņošanu).

3. un 4. smaguma pakāpes nevēlamās blakusparādības (saskaņā ar toksicitātes kritērijiem, ko nosaka Nacionālā vēža institūta skala, 3.0 versija), kas sastopamas ar biežumu> 2%: muskuļu un skeleta sistēmas sāpes, hipokaliēmija, anēmija, neitropēnija, trombocitopēnija, paaugstināta aknu aktivitāte aminotransferāzes, paaugstināts nogurums.

Pēc attīstības biežuma šādas blakusparādības tiek klasificētas šādi: ļoti bieži - ≥ 1/10, bieži - no ≥ 1/100 līdz <1/10, reti - no ≥ 1/1000 līdz <1/100, reti - no ≥ 1 / 10 000 līdz <1/1000, ļoti reti - <1/10 000, ieskaitot atsevišķus gadījumus:

• no vielmaiņas puses: ļoti bieži - hipokaliēmija;
• no asinsrades sistēmas: ļoti bieži - anēmija, trombocitopēnija ¹; bieži - leikopēnija, neitropēnija;
• no elpošanas sistēmas: ļoti bieži - deguna asiņošana, elpas trūkums, klepus; reti - pneimonīts;
• no gremošanas sistēmas: ļoti bieži - sausa mute, stomatīts, aizcietējums, caureja, sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana; bieži - smaganu asiņošana, dispepsija;
• no imūnsistēmas: bieži - paaugstinātas jutības reakcijas ², imunogenitāte ³;
• no sirds un asinsvadu sistēmas puses: ļoti bieži - asiņošana; bieži - paaugstināts asinsspiediens, kreisā kambara disfunkcija ⁴;
• no urīnceļu sistēmas: ļoti bieži - urīnceļu infekcijas;
• no balsta un kustību aparāta: ļoti bieži - mialģija, artralģija, balsta un kustību aparāta sāpes;
• no aknām un žults ceļiem: reti - hepatotoksicitātes, portāla hipertensijas, mezglains reģeneratīvās hiperplāzijas, aknu mazspējas parādības;
• no nervu sistēmas un psihes: ļoti bieži - bezmiegs, reibonis, galvassāpes, perifēra neiropātija; bieži - disgeizija (garšas pārkāpums), atmiņas traucējumi;
• no ādas un zemādas audiem: ļoti bieži - izsitumi; bieži - nātrene, nieze, plaukstu-plantāru eritrodizestēzija, nagu struktūras pārkāpums, alopēcija;
• no redzes orgāna puses: bieži - palielināta asarošana, sausas acis, neskaidra redze, konjunktivīts;
• no laboratorijas un instrumentālajiem datiem ⁵: ļoti bieži - aknu aminotransferāžu un bilirubīna aktivitātes palielināšanās, hemoglobīna un kālija koncentrācijas samazināšanās, neitrofilu un trombocītu skaita samazināšanās; bieži - paaugstināta sārmainās fosfatāzes aktivitāte asinīs;
• vispārēji traucējumi un reakcijas injekcijas vietā: ļoti bieži - drebuļi, drudzis, nogurums, astēnija; bieži - infūzijas reakcijas ⁶, perifēra tūska; reti - ekstravazācija infūzijas vietā ⁷.

Piezīmju skaidrojums:

¹ Saskaņā ar pētījumu rezultātiem trombocitopēnija notika ar biežumu 31,4%. Vairumā gadījumu traucējumiem bija 1. vai 2. smaguma pakāpe (trombocītu skaits ≥ 50 000 / mm ³), vislielākais trombocītu skaita samazinājums tika novērots 8. dienā pēc Kadsila ievadīšanas. Āzijas rasei bija lielāka trombocitopēnijas sastopamība un smaguma pakāpe. Neatkarīgi no rases, 3. un 4. pakāpes traucējumu (<50 000 / mm ³) sastopamība bija 11,3%. Smagas (≥ 3. pakāpes) asiņošanas biežums bija 1,7%, Āzijas valstu pārstāvjos - 1%.

² Paaugstinātas jutības reakcijas, kuru biežums bija 2,6%, pārsvarā bija vieglas vai vidēji smagas un izzuda pēc atbilstošas ārstēšanas. 3. un 4. smaguma pakāpes pārkāpumi netika reģistrēti.

³ In 5,3% no pacientiem, kas ārstēti ar Kadsila, antivielas pret trastuzumaba emtansine tika konstatēta vienā vai vairākos laika intervālos pēc ievadīšanas šķīduma. Šīs parādības klīniskā nozīme nav noskaidrota.

⁴ kreisā kambara disfunkcijas zāļu terapijas laikā tika novērota 2% pacientu. Vairumā gadījumu tika novērota asimptomātiska 1. vai 2. pakāpes LVEF samazināšanās. 3. un 4. pakāpes disfunkcijas biežums bija 0,3%; traucējumi parasti attīstījās ārstēšanas sākumā (1. – 2. Ciklā). Pacientiem ar LVEF ≤ 45% ieteicams rūpīgi uzraudzīt kreisā kambara izsviedes frakciju.

^{5 1.-4.} Smaguma pakāpes aminotransferāžu aktivitātes palielināšanās un aminotransferāžu uzkrāšanās asins serumā ietekme, kas novērota, lietojot Kadsila, parasti bija atgriezeniska. Maksimālais aminotransferāžu aktivitātes pieaugums tika konstatēts 8. dienā pēc zāļu lietošanas. Parasti nākamās infūzijas laikā vai 30 dienu laikā pēc terapijas pārtraukšanas šis rādītājs tika atjaunots 1. pakāpē vai normālā stāvoklī.

Aknu aminotransferāžu aktivitātes palielināšanās biežums pacientiem, kas ārstēti ar Cadcila, bija 28%. 3. un 4. smaguma pakāpes ALAT un / vai ACT aktivitātes pieaugums tika novērots attiecīgi 4,1% un 2,8% pacientu, un tas parasti notika terapijas sākumā (1. – 6. Ciklā). Vairumā gadījumu šie traucējumi nebija saistīti ar nelabvēlīgu iznākumu, un aknu funkcionālie parametri novērošanas laikā pakāpeniski uzlabojās līdz līmenim, kas ļāva turpināt Kadsila lietošanu (ar normālu vai samazinātu devu). Seruma ALAT un / vai ACT aktivitātes palielināšanās nebija regulāri atkarīga no AUC, C _max un kopējās trastuzumaba emtansīna iedarbības vai _no DM1 C _max.

Citu laboratorijas parametru pārkāpumu biežums:

• paaugstināta bilirubīna koncentrācija: visa smaguma pakāpe - 21%, 3. pakāpe - <1%, 4. pakāpe - 0%;
• paaugstināta ACT aktivitāte: visa smaguma pakāpe - 98%, 3. pakāpe - 8%, 4. pakāpe - <1%;
• paaugstināta ALAT aktivitāte: visa smaguma pakāpe - 82%, 3. pakāpe - 5%, 4. pakāpe - <1%;
• trombocītu skaita samazināšanās: visa smaguma pakāpe - 85%, 3. pakāpe - 14%, 4. pakāpe - 3%;
• hemoglobīna koncentrācijas samazināšanās: visa smaguma pakāpe - 63%, 3. pakāpe - 5%, 4. pakāpe - 1%;
• neitrofilo leikocītu skaita samazināšanās: visa smaguma pakāpe - 41%, 3. pakāpe - 4%, 4. pakāpe - <1%;
• kālija koncentrācijas samazināšanās: visa smaguma pakāpe - 35%, 3. pakāpe - 3%, 4. pakāpe - <1%.

⁶ Infusion reakcijas var izpausties šādi simptomi: drudzis, drebuļi, karstā mirgo, arteriālā hipotensija, tahikardija, sēkšana, elpas trūkums, bronhu spazmas. Šādu reakciju biežums bija 4,5%. 3. smaguma pakāpes reakcijas tika atzīmētas ļoti reti, netika novēroti 4. smaguma pakāpes pārkāpumi. Parasti simptomi izzuda pirmo 24 stundu laikā pēc infūzijas beigām. Infūzijas reakciju biežums nebija atkarīgs no devas.

^7. Pēc infūzijas Kadsila, dažiem pacientiem radās reakcijas dēļ ieņemšanas narkotiku zem ādas: ādas kairinājumu, sāpes, apsārtums, pietūkums injekcijas vietā. Visbiežāk šīs reakcijas notika 24 stundu laikā pēc infūzijas un parasti bija vieglas. Pēc zāļu ievadīšanas pacientam ieteicams novērot zemādas infiltrātu parādīšanos. Ekstravasācijas izpausmēm nav īpašas ārstēšanas.

Pārdozēšana

Vairumā zināmo Kadsila ieteicamās devas pārsniegšanas gadījumu attīstījās trombocitopēnija. Par nāvi ziņots apmēram 3 nedēļas pēc tam, kad pacientam kļūdaini tika ievadīts 6 mg / kg, taču nāves cēlonis un tā saistība ar trastuzumaba emtansīnu nav noskaidrota.

Pretinde nav zināma. Ja ieteiktā deva tika pārsniegta, pacienta stāvoklis rūpīgi jānovēro, vai nav nevēlamu reakciju pazīmju, ja nepieciešams, jānosaka simptomātiska ārstēšana.

Speciālas instrukcijas

Kadsila var ordinēt tikai pacientiem ar HER2 proteīna audzēja pārmērīgu ekspresiju, kā noteikts ar IHC metodi, vai HER2 gēna amplifikāciju, kā noteikts ar ISH metodi. Izmantotajām testa metodēm jābūt apstiprinātām.

Klīniskā pieredze par Kadsila lietošanu pacientiem ar ECOGPS ≥ 2 (Austrumu kooperatīvās vēža grupas skala vispārējā stāvokļa novērtēšanai) ir nepietiekama, zāļu drošība un efektivitāte nav noteikta.

Sievietēm reproduktīvā vecumā, kā arī pacientiem vīriešiem ārstēšanas laikā un 7 mēnešus pēc pēdējās devas jālieto drošas kontracepcijas metodes.

Paaugstinātas jutības reakcijas

Terapijas periodā ir rūpīgi jāuzrauga pacienta stāvoklis alerģisku reakciju attīstībai, kuru izpausmes var būt līdzīgas simptomiem, ko izraisa šķīduma ievadīšana (infūzijas reakcijas).

Ir zināmi smagu anafilaktisku reakciju gadījumi.

Telpā, kurā notiek Kadsila ieviešana, jānodrošina nepieciešamās zāles un aprīkojums ārkārtas palīdzības sniegšanai paaugstinātas jutības reakciju gadījumā.

Ja bija patiesa paaugstinātas jutības reakcija (kurai raksturīga smaguma palielināšanās ar katru nākamo infūziju), Kadsilu tiek pilnībā atcelts.

Kadsila turpmāka lietošana nav droša pacientiem, kuriem, iepriekš lietojot trastuzumabu, attīstījās paaugstinātas jutības reakcijas, kuru dēļ terapija bija jāpārtrauc. Ārsts izlemj par iespēju turpināt ārstēšanu ar zālēm.

Infūzijas reakcijas

Kad Kadila tiek lietots, īpaši pirmās infūzijas laikā, rūpīgi jāuzrauga pacienta stāvoklis, lai attīstītos infūzijas reakcijas. Tie var izpausties ar vienu vai vairākiem simptomiem, piemēram, drudzi, drebuļiem, karstuma viļņiem, arteriālo hipotensiju, tahikardiju, sēkšanu, bronhu spazmām.

Vairumā gadījumu novērotās reakcijas bija vieglas vai vidēji smagas un izzuda pirmajās dienās pēc zāļu lietošanas beigām. Ja ir klīniski nozīmīga reakcija, infūziju pārtrauc, līdz simptomi izzūd.

Ja terapija tiek atsākta, pacients ir rūpīgi jāuzrauga. Ja reakcijas bija dzīvībai bīstamas, Kadsela tiek pilnībā atcelta.

Zāļu turpmākas lietošanas drošība nav noteikta pacientiem, kuriem, iepriekš lietojot trastuzumabu, attīstījās infūzijas reakcijas, kuru dēļ terapija bija jāpārtrauc. Pēc smagām infūzijas reakcijām ārsts izlemj, vai turpināt ārstēšanu.

Neirotoksicitāte

Ir ziņots par perifērās neiropātijas (galvenokārt sensoro), galvenokārt 1. smaguma pakāpes, attīstības gadījumiem.

Kadsila efektivitāte un drošība nav noteikta pacientiem, kuriem iecelšanas brīdī ir 3-4 pakāpes perifēra neiropātija.

Smagu traucējumu gadījumā ārstēšana tiek pārtraukta, līdz simptomi pilnībā izzūd un tiek sasniegts 1-2 smaguma pakāpe. Pacientam jāuzrauga neirotoksicitātes pazīmes.

Hepatotoksicitāte

Kadsila hepatotoksicitāte izpaudās galvenokārt ar 1. – 4. Pakāpes aminotransferāžu aktivitātes palielināšanos ar akumulācijas efektu. Klīnisko simptomu nebija.

Ir zināmi nopietnu aknu un žultsceļu traucējumu attīstības gadījumi, piemēram, aknu mezglu reģeneratīvā hiperplāzija un letāls zāļu izraisīts aknu bojājums. Papildu riska faktori var būt vienlaicīgas slimības un vienlaicīga zāļu lietošana ar iespējamu hepatotoksisku efektu.

Pirms Kadsila izrakstīšanas un pirms katras nākamās šķīduma ievadīšanas ir jānovērtē pacienta aknu darbība.

Pacientiem ar paaugstinātu ALAT aktivitāti pirms ārstēšanas (piemēram, aknu metastāžu klātbūtnē) palielinās aknu darbības parametru palielināšanās un 3-5 smaguma pakāpes hepatotoksicitātes attīstības risks. Šajā gadījumā ir jāievēro ieteikumi par Kadsila devas samazināšanu vai īslaicīgu atcelšanu atkarībā no aknu aminotransferāžu paaugstinātas aktivitātes līmeņa un kopējā bilirubīna satura.

Pacientiem, kuriem aminotransferāzes aktivitāte pirms terapijas ir> 2,5 NAR vai kopējā bilirubīna koncentrācija> 1,5 NLN, trastuzumaba emtansīna efektivitāte un drošība nav pētīta.

Gadījumā, ja serumā palielinās aminotransferāžu aktivitāte par vairāk nekā 3 VGN ar kopējo bilirubīnu vairāk nekā 2 VGN, ārstēšana ar zālēm ir pilnībā jāpārtrauc.

Necirotiskas ģenēzes portālās hipertensijas dēļ ir iespējams attīstīt aknu mezglu reģeneratīvo hiperplāziju (URH), kas ir reta slimība, kurā parenhīmas labdabīgas transformācijas rezultātā aknās tiek veidoti vairāki mazi reģeneratīvi mezgli.

Visiem pacientiem ar portāla hipertensijas un / vai cirozes klīniskām izpausmēm, kas konstatētas ar aknu datortomogrāfiju (ja nav simptomu, ieskaitot paaugstinātu aminotransferāžu aktivitāti), jānosaka urīnceļu attēlveidošana. Ja diagnoze tiek apstiprināta, Kadsela tiek pilnībā atcelts.

Trombocitopēnija

Bieži tiek atzīmēts trombocītu skaita samazinājums pretvēža terapijas fona apstākļos. Trombocitopēnijas attīstība ir visizplatītākais Kadsila pilnīgas atcelšanas iemesls.

Ir zināmi letālas asiņošanas gadījumi. Ir ziņots par smagu asiņošanu, īpaši intrakraniālu asiņošanu. Pārkāpumu biežums nav atkarīgs no rases. Daži pacienti ar smagu asiņošanu vienlaikus saņēma antikoagulantu terapiju.

Pacientiem, kuru trombocītu skaits ir mazāks par 100 000 / mm ³, kā arī lietojot antikoagulantus (piemēram, heparīnu vai varfarīnu), ir nepieciešama rūpīga novērošana zāļu lietošanas laikā.

Pacientiem, kuru trombocītu skaits pirms terapijas uzsākšanas bija <100 000 / mm ³, trastuzumaba emtansīna drošība un efektivitāte nav pierādīta.

Trombocītu skaitu ieteicams noteikt pirms katras Kadsila infūzijas.

Attīstoties ≥ 3. pakāpes trombocitopēnijai (<50 000 / mm ³), Kadsela lietošana tiek pārtraukta, līdz simptomi izzūd un tiek sasniegts 1. pakāpes stāvoklis (≥ 75 000 / mm ³).

Kreisā kambara disfunkcija

Kadsila palielina kreisā kambara disfunkcijas attīstības risku. Ir zināmi LVEF <40% gadījumi, ko papildina simptomātiskas sastrēguma sirds mazspējas iespējamība.

Trastuzumaba adjuvanta klīniskajos pētījumos atklājās šādi nelabvēlīgu sirds notikumu riska faktori: vecums virs 50 gadiem, augsts ķermeņa masas indekss (> 25 kg / m ²), sākotnēji zemā kreisā kambara izsviedes frakcijas vērtība (<55%), zema LVEF vērtība pirms vai pēc adjuvanta paklitaksela terapija, iepriekšējā antraciklīnu terapija, iepriekšēja vai vienlaicīga antihipertensīvo zāļu lietošana.

Pirms Kadsila iecelšanas un visā tā lietošanas laikā vismaz reizi 3 mēnešos jāveic standarta pacienta sirds pārbaude, ieskaitot radioizotopu ventrikulogrāfiju vai ehokardiogrāfiju.

Kreisā kambara disfunkcijas attīstības gadījumā Kadsila deva tiek samazināta, ievadīšana uz laiku tiek pārtraukta vai terapija ir pilnībā pārtraukta (attiecīgie ieteikumi ir norādīti sadaļā "Lietošanas metode un devas").

Kadsila drošība un efektivitāte nav pētīta šādos gadījumos: LVEF <50% pirms ārstēšanas; hroniskas sirds mazspējas vēsture; aizdusa miera stāvoklī, ko izraisa vienlaicīga patoloģija vai ļaundabīgas slimības progresēšana; nopietni sirds ritma traucējumi, kuriem nepieciešama zāļu terapija; nestabila stenokardija vai miokarda infarkts, kas notika 6 mēnešu laikā pirms terapeitiskā kursa sākuma.

Plaušu darbības traucējumi

Tika ziņots par difūzās intersticiālās plaušu slimības (IBD), īpaši pneimonīta, attīstību ārstēšanas laikā ar zālēm. Dažos gadījumos šī slimība ir izraisījusi akūtu elpošanas distresa sindromu un nāvi. IBD var izpausties ar šādiem simptomiem: elpas trūkums, klepus, nogurums, infiltrāti plaušās. Ja diagnoze tiek apstiprināta, Kadsela tiek pilnībā atcelts.

Plaušu traucējumu risks palielinās pacientiem ar aizdusu miega stāvoklī saslimstības vai ļaundabīgas slimības progresēšanas dēļ.

Norādījumi par iznīcināšanu

Nedrīkst ļaut nelietotam produktam, kura derīguma termiņš ir beidzies, nonākt vidē. To nedrīkst izmest kopā ar sadzīves atkritumiem vai kanalizāciju.

Zāļu iznīcināšana jāveic saskaņā ar ārstniecības iestādes prasībām.

Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un sarežģītus mehānismus

Kadsila ietekme uz reakcijas ātrumu un spēju koncentrēties nav pētīta. Tomēr ir zināms par dažu negatīvu seku rašanos, piemēram, reiboni, neskaidru redzi, paaugstinātu nogurumu, infūzijas reakcijām. Attīstoties pacientiem, ieteicams atturēties no braukšanas un potenciāli bīstama darba veikšanas.

Lietošana grūtniecības un zīdīšanas laikā

Kadsila ir kontrindicēts grūtniecības un zīdīšanas laikā.

Ja grūtniecība iestājas pretvēža terapijas laikā, pacientam par to nekavējoties jāinformē ārsts. Viņa jāinformē par iespējamo negatīvo ietekmi uz augļa attīstību. Zāļu terapijas turpināšanas gadījumā nepieciešama rūpīga ārsta uzraudzība.

Bērnības lietošana

Kadsila ir kontrindicēts bērnībā un pusaudža gados (līdz 18 gadiem), jo tā efektivitāte un drošība bērniem nav pierādīta.

Ar nieru darbības traucējumiem

Ar vieglu (CC 60–89 ml / min) un mērenu (CC 30–59 ml / min) nieru mazspējas pakāpi ārstēšanas shēma nav jāpielāgo.

Nav informācijas par Kadsila lietošanu pacientiem ar smagu nieru mazspēju, tostarp terminālajā stadijā (CC <30 ml / min).

Par aknu funkcijas pārkāpumiem

Vieglu un vidēji smagu aknu darbības traucējumu gadījumā Kadsila sākotnējā deva netiek koriģēta, tomēr ārstēšana tiek veikta rūpīgā medicīniskā uzraudzībā, jo pretaudzēju aģentam ir zināma hepatotoksicitāte.

Nav informācijas par Kadsila lietošanu pacientiem ar smagiem aknu darbības traucējumiem.

Lietošana gados vecākiem cilvēkiem

Pacientiem vecumā no 65 līdz 75 gadiem Kadsila sākotnējā deva nav jāpielāgo. Terapijas drošība un efektivitāte pacientiem, kas vecāki par 75 gadiem, nav zināmi, jo klīniskā pieredze šīs vecuma cilvēku ārstēšanā ir ļoti ierobežota.

Zāļu mijiedarbība

Īpaši pētījumi par trastuzumaba emtansīna mijiedarbību ar citām zālēm nav veikti.

Jāizvairās no spēcīgu CYP3A4 izoenzīma inhibitoru (piemēram, nelfinavira, telitromicīna, sakvinavīra, ritonavīra, nefazodona, atazanavira, klaritromicīna, ketokonazola, indinavira, vorikonazola, itrakonazola) vienlaicīgas lietošanas, jo šī kombinētā toksīna iedarbība var izraisīt DM … Ieteicams izvēlēties alternatīvas zāles, kurām CYP3A4 izoenzīmam nav inhibējošas ietekmes vai tā ir minimāla.

Ja nav iespējams izvairīties no spēcīgu CYP3A4 izoenzīma inhibitoru lietošanas, ārstam jāapsver iespēja atlikt Kadsila infūziju, līdz CYP3A4 izoenzīma inhibitors tiek izvadīts no asinsrites (aptuveni 3 no tā pussabrukšanas perioda). Ja nav iespējams pārcelt terapiju ar trastuzumaba emtansīnu, pacientam rūpīgi jānovēro iespējamo blakusparādību rašanās iespējamība.

Analogi

Kadsilas analogi ir Avastin, Arserra, Bevacizumab, Blintsito, Vektibiks, Gertikad, Kitruda, Mabtera, Opdivo, Perieta, Removab, Tecentrik, Tsiramza, Erbitux utt.

Uzglabāšanas noteikumi un nosacījumi

Uzglabāt bērniem nepieejamā vietā 2–8 ° C temperatūrā (ledusskapī, nesasalstot).

Derīguma termiņš ir 3 gadi.

Aptieku izsniegšanas noteikumi

Izsniedz pēc receptes.

Atsauksmes par Kadsil

Ir maz ziņojumu par šo narkotiku, jo to sāka lietot salīdzinoši nesen. Tomēr daudzi jau tagad sauc Kadsilu, kas ir humanizētu monoklonālu antivielu (trastuzumaba) un tubulīna polimerizācijas inhibitora DM1 kombinācija, par īstu izrāvienu krūts vēža ārstēšanā.

Arī specializētos forumos un vietnēs pacientu atsauksmes par Kadsil ir pozitīvas. Viņi atzīmē zāļu lielo pretaudzēju efektivitāti un diezgan pieņemamu toleranci. Blakusparādības ir drebuļi, drudzis, sāpes mugurkaulā un kaulos, taču šīs reakcijas parasti izzūd dažu dienu laikā pēc infūzijas. Tiek lēsts, ka zāļu izmaksas ir ļoti augstas.

Kadsila cena aptiekās

Atkarībā no tirdzniecības reģiona un aptieku tīkla Kadsela cena par 1 pudeli var būt: 100 mg deva - 63 500–96 200 rubļu, 160 mg deva - 105 300–158 000 rubļu.

Marija Kulkesa Medicīnas žurnāliste Par autoru

Izglītība: I. M. pirmā Maskavas Valsts medicīnas universitāte Sečenovs, specialitāte "Vispārējā medicīna".

Informācija par narkotikām ir vispārināta, sniegta tikai informatīviem nolūkiem un neaizstāj oficiālos norādījumus. Pašārstēšanās ir bīstama veselībai!