Hemorāģisks insults
Raksta saturs:
- Cēloņi un riska faktori
- Slimības formas
- Slimības stadijas
- Hemorāģiskā insulta simptomi
-
Diagnostika
Diferenciāldiagnoze
- Hemorāģiskā insulta ārstēšana
- Hemorāģiskā insulta un komplikāciju iespējamās sekas
- Hemorāģiskā insulta prognoze
- Profilakse
Hemorāģiskais insults ir akūts smadzeņu asinsrites pārkāpums, kura attīstību izraisa spontāna (netraumatiska) asiņu izliešana tieši smadzeņu audos vai zem smadzeņu apvalka, kas izpaužas ar neiroloģiskiem simptomiem.
Avots: likar.info
Hemorāģiskā insulta savlaicīgas diagnostikas, ārstēšanas un profilakses problēmas visā pasaulē katru gadu kļūst arvien aktuālākas, jo ievērojami palielinās slimības biežums, augsts invaliditātes un mirstības procents. Ņemot vērā visus mūsdienu medicīnas sasniegumus, 40% pacientu mirst pirmajā mēnesī pēc insulta un 5-10% nākamajā gadā.
Cēloņi un riska faktori
Hemorāģiskā insulta attīstību izraisa smadzeņu asinsvadu plīsums, kas visbiežāk notiek uz ievērojama un strauja asinsspiediena paaugstināšanās fona. Šādiem pārtraukumiem ir nosliece:
- asinsvadu anomālijas (iedzimtas aneirismas, miliārās aneirismas);
- asinsvadu sienas iznīcināšana, ko izraisa iekaisuma process (vaskulīts) tajā.
Daudz retāk hemorāģiskā insulta attīstība ir saistīta ar diapēdisko, t.i., asiņošanu, kas parādās asinsvadu sienas caurlaidības palielināšanās dēļ, nevis tās integritātes pārkāpumu (10-15% gadījumu). Šīs asiņošanas formas patoloģiskais mehānisms ir balstīts uz vazomotoru reakciju pārkāpumiem, kas vispirms noved pie ilgstoša asinsvadu spazmas, ko aizstāj ar tā izteiktu dilatāciju, t.i., paplašināšanos. Šo procesu papildina asinsvadu sienas caurlaidības palielināšanās, kā rezultātā caur to asins šūnas un plazma sāk svīst medulā.
Iemesli, kas izraisa hemorāģiskā insulta attīstību, ir:
- arteriālā hipertensija;
- smadzeņu aneirismas;
- smadzeņu arteriovenozā malformācija;
- vaskulīts;
- amiloido angiopātija;
- hemorāģiskā diatēze;
- sistēmiskas saistaudu slimības;
- terapija ar antikoagulantiem un / vai fibrinolītiskiem līdzekļiem;
- primārie un metastātiskie smadzeņu audzēji (augšanas procesā tie izaug asinsvadu sieniņās, tādējādi izraisot to bojājumus);
- miega-kavernozā fistula (patoloģiska saikne starp kavernozo sinusu un iekšējo miega artēriju);
- encefalīts;
- asiņošana hipofīzē;
- idiopātiskas subarahnoidālas asiņošanas (tas ir, tās asinsizplūdumi smadzeņu subarahnoidālajā telpā, kuru cēloni nevar noteikt).
Šie faktori var uzlabot iepriekš minēto iemeslu kaitīgo iedarbību:
- liekais svars;
- ilga smēķēšanas pieredze;
- alkohola pārmērīga lietošana;
- narkomānija (īpaši kokaīna un amfetamīnu lietošana);
- lipīdu profila traucējumi;
- hroniska intoksikācija;
- smags fizisks darbs;
- ilgstoša nervu spriedze.
Asiņošanas fokuss 85% gadījumu ir lokalizēts smadzeņu puslodēs, daudz retāk - smadzeņu stumbrā. Tomēr šādai netipiskai lokalizācijai ir ārkārtīgi nelabvēlīga prognoze, jo šajā zonā atrodas elpošanas un vazomotoru centri, kā arī termoregulācijas centrs.
Tajos gadījumos, kad asiņošanas laikā izveidotā hematoma atrodas smadzeņu audu biezumā, tas izjauc cerebrospinālo šķidrumu un venozo aizplūšanu. Tā rezultātā palielinās smadzeņu tūska, kas izraisa intrakraniālā spiediena palielināšanos, smadzeņu struktūru pārvietošanu un vitāli svarīgu disfunkciju attīstību.
Izlienot bazālo cisternu zonā, asinis sajaucas ar cerebrospinālajiem šķidrumiem, kas savukārt izraisa neironu nāvi, hidrocefāliju un asinsvadu spazmu.
Slimības formas
Atkarībā no asiņošanas vietas izšķir šādus hemorāģisko insultu veidus:
- subarahnoidāls - asiņošana nāk no arahnoīdās membrānas traukiem, asinis ielej subarahnoidālajā telpā (tas ir, telpā starp arahnoīdu un mīkstajām membrānām);
- intracerebrāls - hematoma atrodas smadzeņu vielas audu biezumā;
- ventrikulārs - asinis nonāk smadzeņu vai sirds kambaru akveduktā;
- jaukts - apvieno divu vai vairāku veidu iezīmes.
Avots: medknsltant.com
Hematomas atrašanos noteiktā smadzeņu anatomiskā rajonā pavada specifisku simptomu parādīšanās, kas dažos gadījumos ļauj noteikt tā lokalizāciju jau sākotnējās pacienta pārbaudes laikā.
Saskaņā ar etioloģiju hemorāģiskie insulti ir sadalīti divos veidos:
- primārais - asiņošana rodas mikroangiopātijas (asinsvadu sieniņu retināšanas) rezultātā. Hipertensīvas krīzes laikā, kad asinsspiediens pēkšņi un ievērojami paaugstinās, novājinātā artērijas daļa nevar izturēt un plīst;
- sekundāra - asiņošana rodas smadzeņu trauku iegūtas vai iedzimtas malformācijas plīsuma rezultātā.
Atkarībā no hematomas atrašanās vietas:
- lobārs - hematomas robežas nepārsniedz vienu no smadzeņu puslodēm;
- sānu - asiņošana notiek subkortikālajos kodolos;
- mediāls - asinsizplūdums pārklāj talāmu;
- aizmugurējās dobuma hematomas;
- jaukts.
Slimības stadijas
Atkarībā no patoloģiskā procesa ilguma izšķir šādus hemorāģiskā insulta posmus:
- Asākais. Ilgst pirmās 24 stundas pēc asiņošanas sākuma. Ir ļoti svarīgi, lai šajā periodā tiktu sniegta kvalificēta medicīniskā aprūpe.
- Asi. Tas sākas vienu dienu pēc insulta un ilgst 3 nedēļas.
- Subakūta. Tas sākas no 22. slimības dienas un ilgst līdz 3 mēnešiem.
- Agrīna atveseļošanās. No trim mēnešiem līdz sešiem mēnešiem.
- Novēlota atveseļošanās. No sešiem mēnešiem līdz gadam.
- Ilgtermiņa seku posms. Tas sākas gadu pēc insulta un ilgst līdz tā seku pazušanai, dažos gadījumos uz mūžu.
Hemorāģiskā insulta simptomi
Hemorāģiskā insulta klīniskā aina parasti veidojas uz ievērojami paaugstināta asinsspiediena, spēcīga emocionāla uzliesmojuma un fiziskas pārslodzes fona.
Dažos gadījumos insulta priekšā ir galvassāpes, apkārtējo priekšmetu redzamība sarkanā krāsā un sejas pietvīkums. Bet visbiežāk slimība attīstās akūti (tāpēc tās vecie nosaukumi - insults, apopleksija).
Pirmās hemorāģiskā insulta klīniskās pazīmes ir:
- stipras galvassāpes, kuras pacienti raksturo kā nepanesamas, vissmagākās viņu dzīvē;
- sejas hiperēmija;
- sirds ritma traucējumi;
- trokšņaina, aizsmakusi, neregulāra elpošana;
- rīšanas funkcijas pārkāpums;
- paplašināti skolēni;
- ievērojama kakla asinsvadu pulsācija;
- slikta dūša, atkārtota vemšana;
- dažu muskuļu grupu paralīze;
- augsts asinsspiediens;
- urinēšanas traucējumi;
- dažāda smaguma apziņas traucējumi (no vieglas letarģijas līdz komai).
Hemorāģiskā insulta pazīmes veidojas ļoti ātri. Dziļi un plaši asiņošana noved pie smadzeņu dislokācijas, kas izpaužas kā krampju rašanās, samaņas zudums un koma.
Fokālo neiroloģisko simptomu smagumu hemorāģiskā insulta gadījumā nosaka hematomas atrašanās vieta.
Plašu asiņošanu smadzeņu bazālo kodolu rajonā pavada apziņas traucējumi, kolaterāla hemiparēze un hemianestēzija (tas ir, labās vai kreisās ķermeņa puses nejutīgums un daļēja paralīze), acis pagriežot pret bojājumu.
Hematoma talāmā noved pie samaņas zuduma, kolaterālās hemianestēzijas un hemiparēzes, acs ābolu vertikālās kustības ierobežošanas, Parino sindroma parādīšanās (mioze ar samazinātu skolēna reakciju uz gaismu).
Ar intracerebellāru hematomu attīstās dinamiska un statiska ataksija, apziņas traucējumi, galvaskausa nervu funkcijas izkrist, notiek parēze un tiek traucēta acs ābolu kustība.
Asiņošanas simptomi dobumos ir:
- konverģējošs šķībs;
- skolēnu sašaurināšanās līdz punktu izmēram, saglabājot viņu reakciju uz gaismu;
- quadriplegia (tetraplēģija, parēze vai visu četru ekstremitāšu paralīze) ar decerebrālu stingrību (visu muskuļu grupu paaugstināts tonuss ar pārsniegšanas muskuļu tonusa pārsvaru);
- koma.
Hemorāģiskā insulta simptomi var būt runas, jutīguma, kritikas, uzvedības, atmiņas traucējumi.
Vissmagākās ir slimības pirmās 2-3 nedēļas, jo šajā periodā smadzeņu tūska attīstās un progresē. Šajā brīdī jebkuru somatisku komplikāciju (pneimonija, hronisku sirds, aknu vai nieru slimību saasināšanās) pievienošana hemorāģiskā insulta simptomiem var izraisīt nāvi.
Trešās nedēļas beigās pacienta stāvoklis stabilizējas, pēc tam sāk uzlaboties. Ir pakāpeniska hemorāģiskā insulta smadzeņu izpausmju regresija, priekšplānā izvirzās fokusa simptomi, kas vēl vairāk nosaka pacienta stāvokļa smagumu un iespēju atjaunot traucētās funkcijas.
Avots: sostavkrovi.ru
Diagnostika
Ja ir aizdomas par hemorāģisko insultu, tiek veikta magnētiskās rezonanses attēlveidošana vai smadzeņu datortomogrāfija. Tas ļauj precīzi noteikt intrakraniālās hematomas lokalizāciju, tās lielumu, tūskas klātbūtni un smadzeņu dislokāciju. Lai kontrolētu hematomas invāziju, noteiktos ārstēšanas posmos MRI vai CT tiek atkārtoti.
Turklāt tiek izmantotas šādas diagnostikas metodes:
- asins koagulācijas sistēmas izpēte;
- narkotiku satura noteikšana asinīs;
- angiogrāfija (tiek veikta pacientiem ar normālu asinsspiedienu un kad hematoma atrodas netipiskā zonā);
- jostas punkcija (veic, ja datortomogrāfija nav iespējama).
Diferenciāldiagnoze
Hemorāģisko insultu galvenokārt atšķir no išēmiskā insulta. Išēmisku insultu raksturo pakāpeniska parādīšanās, fokusa simptomu palielināšanās un apziņas saglabāšana. Hemorāģiskais insults sākas akūti, attīstoties smadzeņu simptomiem. Tomēr pirms slimnīcas posmā nav iespējams veikt diferenciāldiagnostiku, paļaujoties tikai uz slimības klīniskā attēla iezīmēm. Tādēļ pacients ar iepriekšēju "insulta" diagnozi tiek ievietots slimnīcā, kur tiek veikti nepieciešamie pētījumi (MRI, smadzeņu CT, jostas punkcija), kas ļaus noteikt pareizu galīgo diagnozi.
Smadzeņu satricinājumi un sasitumi, kā arī traumatiskas izcelsmes intrakraniālas hematomas ir daudz retāk smadzeņu cirkulācijas traucējumu cēlonis. Pēdējā gadījumā pirms hemiparēzes attīstības ir neliels intervāls (laiks no traumas brīža līdz hemiparēzes sākuma brīdim). Turklāt anamnēze - traumatiskas smadzeņu traumas norāde - ļauj mums ieteikt smadzeņu asinsrites traucējumu traumatisku etioloģiju šajā gadījumā.
Hemorāģiskais insults ir jānošķir no asiņošanas smadzeņu audzēja audos, jo īpaši multiformās spongioblastomas. Aizdomas par slimības neoplastisko raksturu var rasties, ja anamnēzē ir norādes par ilgstošām galvassāpēm, pacienta personības izmaiņām, kas notika pirms hemiparēzes sākuma.
Salīdzinoši retos gadījumos ir nepieciešama hemorāģiskā insulta diferenciāldiagnoze un stāvoklis pēc daļējām (Džeksonijas) epilepsijas lēkmēm.
Hemorāģiskā insulta ārstēšana
Pacienti ar hemorāģisko insultu tiek uzņemti intensīvās terapijas nodaļā. Ārstēšana sākas ar darbībām, kuru mērķis ir uzturēt vitālās funkcijas un novērst komplikāciju attīstību. Tie ietver:
- adekvāta skābekļa padeve (samitrināta skābekļa padeve caur masku vai deguna katetriem, ja nepieciešams, tiek pārnesta uz mehānisko ventilāciju);
- asinsspiediena stabilizācija (nav pieļaujama gan ievērojama asinsspiediena paaugstināšanās, gan strauja pazemināšanās);
- pasākumi, kuru mērķis ir samazināt smadzeņu tūsku un samazināt intrakraniālo spiedienu;
- infekcijas komplikāciju profilakse un terapija;
- pastāvīga pacienta medicīniska uzraudzība, jo ir iespējama pēkšņa un ātra viņa stāvokļa pasliktināšanās.
Avots: sovdok.ru
Zāles pret hemorāģisko insultu izvēlas neirologs un reanimatologs.
Lai apturētu turpmāku asiņošanu smadzeņu audos, pacientam tiek nozīmētas zāles, kas samazina asinsvadu sienu caurlaidību, un hemostatikas līdzekļi.
Lai samazinātu intrakraniālo spiedienu, ir norādīts osmotisko diurētisko līdzekļu un salurētisko līdzekļu, koloidālo šķīdumu lietošana. Diurētiskā terapija prasa regulāru elektrolītu koncentrācijas uzraudzību asinīs un, ja nepieciešams, savlaicīgu ūdens-elektrolītu līdzsvara korekciju.
Lai pasargātu smadzenes no hipoksijas un brīvo radikāļu radītajiem bojājumiem, tiek izmantotas zāles ar izteiktu antioksidantu iedarbību, piemēram, Mexidol.
Hemorāģiskā insulta ķirurģiska ārstēšana ir norādīta, ja intrakraniālās hematomas diametrs pārsniedz 3 cm.
Dziļu intrakraniālu hematomu gadījumā agrīna iejaukšanās nav pamatota, jo to papildina padziļināts neiroloģiskais deficīts un augsta pēcoperācijas mirstība.
Sānu un lobāru hematomas tiek noņemtas ar tiešu transcranial metodi. Ar hemorāģiskā insulta mediālu formu ir iespējams noņemt hematomu ar maigāku stereotaksisko metodi. Stereotaksiskās metodes trūkums ir neiespējamība veikt rūpīgu hemostāzi, tāpēc pēc šādām operācijām pastāv atkārtotas asiņošanas risks.
Dažos gadījumos papildus hematomas noņemšanai tiek iztukšoti arī smadzeņu kambari. Indikācijas ilgstošai ķirurģiskai iejaukšanās ir smadzenīšu hematoma, ko papildina okluzīva smadzeņu pilieni un masīvas kambaru asiņošanas.
Hemorāģiskā insulta un komplikāciju iespējamās sekas
Pacienta stāvokļa smagums pēc hemorāģiskā insulta, invaliditātes attīstības pakāpe un izdzīvošana lielā mērā ir atkarīga no intrakraniālās hematomas lokalizācijas.
Hematomas veidošanās smadzeņu kambara rajonā izraisa traucējumus cerebrospinālajā šķidruma dinamikā, kā rezultātā strauji progresē smadzeņu tūska, kas, savukārt, var izraisīt nāvi jau pirmajās asiņošanas stundās.
Visizplatītākais slimības variants ir asiņošana smadzeņu parenhīmā. Asinis iesūcas nervu audos un izraisa milzīgu neironu nāvi. Hemorāģiskā insulta sekas šajā gadījumā nosaka ne tikai patoloģiskā fokusa lokalizācija, bet arī tā lielums.
Pēc vērienīgas asiņošanas vēlīnā periodā novēro šādas komplikācijas:
- ekstremitāšu kustību traucējumi, nepietiekama koordinācija;
- jutīguma trūkums skartajās ķermeņa vietās;
- rīšanas traucējumi;
- disfunkcija iegurņa orgānos;
- grūtības informācijas uztveres, apstrādes un iegaumēšanas procesā, vispārināšanas spējas zudums vai samazināšanās, loģiskā domāšana;
- runas, skaitīšanas, rakstīšanas pārkāpumi;
- dažādi psihes traucējumi un uzvedības reakcijas (dezorientācija telpā, trauksme, atrautība, aizdomīgums, agresivitāte).
Hemorāģiskā insulta prognoze
Parasti hemorāģiskā insulta prognoze ir slikta. Pēc dažādu autoru domām, mirstības līmenis sasniedz 50–70%. Palielinās tūska un smadzeņu dislokācija, atkārtota asiņošana ir letāla. Vairāk nekā 65% pārdzīvojušo pacientu kļūst invalīdi. Faktori, kas sarežģī slimības prognozi, ir:
- vecāka gadagājuma vecums;
- sirds un asinsvadu sistēmas slimības;
- asinsizplūdums smadzeņu kambaros;
- hematomas lokalizācija smadzeņu stumbrā.
Visnelabvēlīgākā hemorāģiskā insulta prognoze garīgās, maņu un kustību funkcijas atjaunošanas ziņā tiek novērota ar plašām hematomām, smadzeņu dziļo struktūru (limbiskās sistēmas, subkortikālo kodolu) bojājumiem, smadzenīšu audiem. Asiņošana smadzeņu stumbrā (vazomotora un elpošanas centru rajonā), pat laikus uzsākot intensīvu terapiju, noved pie ātras pacientu nāves.
Lielākā daļa insultu izdzīvojušo cilvēku paliek nekustīgi un zaudē spēju pašapkalpošanās. Tā rezultātā viņiem bieži attīstās sastrēguma patoloģija - izgulējumi, apakšējo ekstremitāšu vēnu tromboze, kas, savukārt, izraisa trombembolisku komplikāciju attīstību, starp kurām visbīstamākā ir PE (plaušu embolija). Turklāt bieži attīstās urīnceļu infekcijas, sastrēguma pneimonija, sepse un hroniska sirds mazspēja. Tas vēl vairāk pasliktina pacientu dzīves kvalitāti, kā arī kļūst par nāves cēloni agrīnā un vēlīnā ilgtermiņa periodā.
Profilakse
Galvenais hemorāģiskā insulta profilakses pasākums ir adekvāta un savlaicīga arteriālās hipertensijas un citu slimību ārstēšana, ko papildina asinsspiediens:
- tireotoksikoze;
- hormonus ražojoša virsnieru adenoma;
- feohromocitoma;
- ateroskleroze;
- veģetatīvā asinsvadu distonija;
- nieru slimība (glomerulonefrīts, anomālijas nieru artēriju struktūrā, nieru mazspēja).
Vienlīdz svarīgi ir ievērot veselīgu dzīvesveidu, kas ietver:
- atmest smēķēšanu un pārmērīgu alkohola lietošanu;
- regulāras, bet ne pārmērīgas fiziskās aktivitātes;
- ikdienas pastaigas svaigā gaisā;
- pareiza uztura;
- ķermeņa svara normalizēšana.
Veselīgs dzīvesveids ievērojami samazina aterosklerozes un hipertensijas risku, kā rezultātā samazinās arī intrakraniālas asiņošanas risks.
YouTube videoklips, kas saistīts ar rakstu:
Elena Minkina Ārsts anesteziologs-reanimatologs Par autoru
Izglītība: beidzis Taškentas Valsts medicīnas institūtu, specializējoties vispārējā medicīnā 1991. gadā. Atkārtoti nokārtoti kvalifikācijas celšanas kursi.
Darba pieredze: pilsētas dzemdību kompleksa anesteziologs-reanimatologs, hemodialīzes nodaļas reanimatologs.
Informācija ir vispārināta un sniegta tikai informatīviem nolūkiem. Pēc pirmajām slimības pazīmēm apmeklējiet ārstu. Pašārstēšanās ir bīstama veselībai!
