Vorikonazols - Lietošanas Instrukcijas, Cena, Tabletes, Analogi, Atsauksmes

2024 Autors: Rachel Wainwright | [email protected]. Pēdējoreiz modificēts: 2023-12-15 07:40

Vorikonazols

Vorikonazols: lietošanas instrukcijas un atsauksmes

1. 1. Izlaiduma forma un sastāvs
2. 2. Farmakoloģiskās īpašības
3. 3. Lietošanas indikācijas
4. 4. Kontrindikācijas
5. 5. Lietošanas metode un devas
6. 6. Blakusparādības
7. 7. Pārdozēšana
8. 8. Īpaši norādījumi
9. 9. Pielietošana grūtniecības un zīdīšanas laikā
10. 10. Lietošana bērnībā
11. 11. Nieru darbības traucējumu gadījumā
12. 12. Par aknu funkcijas pārkāpumiem
13. 13. Lietošana gados vecākiem cilvēkiem
14. 14. Zāļu mijiedarbība
15. 15. Analogi
16. 16. Uzglabāšanas noteikumi un nosacījumi
17. 17. Aptieku izsniegšanas noteikumi
18. 18. Atsauksmes
19. 19. Cena aptiekās

Latīņu nosaukums: Vorikonazols

ATX kods: J02AC03

Aktīvā sastāvdaļa: vorikonazols (vorikonazols)

Ražotājs: OZON LLC (Krievija); Biocad CJSC (Krievija); RUE "Belmedpreparaty" (Baltkrievijas Republika)

Apraksts un foto atjauninājums: 11.11.2019

Cenas aptiekās: no 4546 rubļiem.

Pērciet

Vorikonazols ir pretsēnīšu zāles sistēmiskai lietošanai.

Izlaiduma forma un sastāvs

• liofilizāts koncentrāta pagatavošanai infūziju šķīduma pagatavošanai: poraina baltas krāsas masa (katra 200 mg pudeles bezkrāsainā neitrāla I hidrolītiskās klases stikla pudelē, kas noslēgta ar gumijas aizbāzni ar ritošu alumīnija vāciņu ar noņemamu plastmasas vāciņu; kartona kastē 1 pudele);
• liofilizēts pulveris infūziju šķīduma pagatavošanai: no gandrīz baltas līdz baltas krāsas slāņa vai atsevišķu pildvielu veidā vai brīvi plūstoša masa (200 mg katra 50 ml flakonā, noslēgta ar gumijas aizbāzni, velmēta alumīnija vai kombinētā / alumoplastiskā vāciņā; 1 pudele kartona kārba; slimnīcām - 20 pudeles grupas traukā);
• apvalkotās tabletes: abpusēji izliektas, no gandrīz baltas līdz baltas, 50 mg - apaļas, 200 mg - kapsulas formas, ar līniju vienā pusē; šķērsgriezumā izceļas gandrīz baltas krāsas serde (2, 4, 6, 7, 8, 10, 14, 16, 20, 21, 25, 28 vai 30 gabaliņi katrā blistera plāksnītē, kas izgatavota no PVC plēves un alumīnija folijas, kartonā 1–7 vai 10 blisteru iepakojums; 2, 4, 6, 7, 8, 10, 14, 16, 20, 21, 28, 30, 35, 40, 42, 49, 50, 56, 70, 80, 98, 100, 112 vai 140 gab. Kārbā ar vāku, kas izgatavots no polietilēntereftalāta vai polipropilēna; kartona kastē 1 kārba);
• apvalkotās tabletes: abpusēji izliektas, apaļas, gandrīz baltas vai baltas, ar iespējamu pārklājuma nelīdzenumu (10 gab. PVH plēves un alumīnija folijas blistera sloksnēs; kartona kastē 1 iepakojums).

Katrā iepakojumā ir arī instrukcijas par Vorikonazola lietošanu.

Liofilizāta sastāvs koncentrāta pagatavošanai (1 pudelei):

• aktīvā viela: vorikonazols - 200 mg;
• papildu sastāvdaļa: nātrija betadex sulfobutylate.

Liofilizēta pulvera sastāvs (1 pudelei):

• aktīvā viela: vorikonazols - 200 mg (kas atbilst šķīduma koncentrācijai pēc 10 mg / ml atšķaidīšanas);
• papildu sastāvdaļa: β-ciklodekstrīna sulfobutilētera nātrija sāls.

1 apvalkotā tablete satur:

• aktīvā viela: vorikonazols - 50 vai 200 mg;
• papildu sastāvdaļas: mikrokristāliskā celuloze, laktozes monohidrāts (piena cukurs), povidons-K25, magnija stearāts, kroskarmelozes nātrijs;
• plēves apvalks: Opadray II 85F48105 balts (makrogols-3350, polivinilspirts, titāna dioksīds, talks).

1 apvalkotā tablete satur:

• aktīvā viela: vorikonazols - 50 vai 200 mg;
• papildu sastāvdaļas: nātrija cietes glikolāts (A tips), iepriekš želatinizēta ciete, povidons, laktozes monohidrāts, magnija stearāts;
• apvalks: Opadry II balts (85F).

Farmakoloģiskās īpašības

Farmakodinamika

Vorikonazols ir plaša spektra pretsēnīšu līdzeklis, kas pieder triazolu grupai. Antimikotikas darbības mehānisms ir nomākt 14α-sterīna demetilēšanas reakciju, kas notiek caur sēnīšu citohromu P ₄₅₀ un kas ir ergosterola biosintēzes galvenais posms. 14α-metilsterīna uzkrāšanās ir saistīta ar turpmāku ergosterola zudumu sēnīšu šūnu membrānās, kas izskaidro vorikonazola pretsēnīšu aktivitāti. Ir konstatēts, ka preparātu raksturo lielāka selektivitāte pret sēnīšu citohroma P ₄₅₀ izoenzīmiem nekā pret dažādām zīdītāju citohroma P ₄₅₀ enzīmu sistēmām.

Terapeitisko pētījumu gaitā netika konstatēta pozitīva saistība starp minimālo, vidējo un maksimālo vorikonazola līmeni plazmā asinīs un zāļu iedarbību. Bet tajā pašā laikā tika izveidota saikne starp aktīvās vielas koncentrāciju plazmā un novirzi no aknu bioķīmisko parametru normas, kā arī redzes orgāna traucējumiem.

In vitro pierādīts, ka vorikonazolam ir plašs pretsēnīšu darbības spektrs: aktīvs pret Candida spp. (ieskaitot C. krusei celmus, kas izturīgi pret flukonazolu, un rezistentos C. albicans un C. glabrata celmus), kā arī piemīt fungicīds efekts pret visām pētītajām Aspergillus spp. un jaunākas patogēnās sēnes, ieskaitot Fusarium spp. vai Scedosporium spp., kas ir ierobežoti jutīgi pret antimikotikām.

Ir pierādīta zāļu klīniskā efektivitāte (ar daļēju / pilnīgu atbildes reakciju) pret Aspergillus spp. Izraisītām infekcijām, ieskaitot A. flavus, A. terreus, A. fumigatus, A. nidulans, A. niger, Candida spp., Ieskaitot C celmus. albicans, C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis un C. parapsilosis, kā arī ierobežots skaits C. inconspicua, C. dubliniensis un C. guilliermondii, Scedosporium spp., ieskaitot S. prolificans, S. apiospermum, celmus. un Fusarium spp.

Citas sēnīšu infekcijas, pret kurām tika lietots vorikonazols (ar pilnīgu vai daļēju atbildes reakciju), bija atsevišķi gadījumi ar infekcijām, ko izraisīja Alternaria spp., Blastoschizomyces capitatus, Blastomyces dermatitidis, Cladosporium spp., Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitusa Conatusidio rostratum, Fonsecaea pedrosoi, Paecilomyces lilacinus, Madurella mycetomatis, Penicillium spp., ieskaitot P. marneffei, Scopulariopsis brevicaulis, Phialophora richardsiae un Trichosporon spp., ieskaitot T. beigelii.

Tika reģistrēta arī zāļu aktivitāte in vitro attiecībā uz Alternaria spp., Acremonium spp., Cladophialophora spp., Bipolaris spp., Histoplasma capsulatum klīniskajiem celmiem. Pie vorikonazola līmeņa 0,05–2 μg / ml vairumam celmu augšana tika kavēta. Atrasta arī aģenta aktivitāte in vitro pret Sporothrix spp. un Curvularia spp., taču šī efekta klīniskā nozīme nav pierādīta.

Farmakokinētika

Indivīdiem vorikonazola farmakokinētiskie parametri ir ļoti atšķirīgi.

Vielas farmakokinētika ir nelineāra vielmaiņas piesātinājuma dēļ. Ja devu palielina, tiek konstatēts neproporcionāls (nozīmīgāks) laukuma pieaugums zem koncentrācijas-laika līknes (AUC _t). Perorālās devas palielināšana no 200 līdz 300 mg 2 reizes dienā nodrošina AUC _t pieaugumu aptuveni 2,5 reizes. Perorāla vorikonazola lietošana uzturošā devā 200 mg (vai 100 mg ķermeņa masai, kas mazāka par 40 kg) atbilst zāļu intravenozai (IV) ievadīšanai 4 mg / kg devā.

Piesātinošo devu vai intravenozas zāļu infūzijas gadījumā tā stacionāro koncentrāciju (C _ss) nosaka pirmo 24 stundu laikā. Ja zāles lieto vidējās terapeitiskās (bet nepiesātinošās) devās 2 reizes dienā, tiek atzīmēta vorikonazola uzkrāšanās, un C _{ss tiek} reģistrēts lielākajai daļai pacientu līdz sestajai kursa dienai.

Pēc iekšķīgas lietošanas antimycotic ātri un gandrīz pilnībā uzsūcas, maksimālā koncentrācija (C _max) asins plazmā tiek sasniegta pēc 1-2 stundām. Perorālā zāļu biopieejamība ir 96%, atkārtoti uzņemot ar taukiem bagātu pārtiku, tā AUC _t un C _max tiek samazināti attiecīgi par 24 un 34%. Kuņģa sulas pH neietekmē zāļu uzsūkšanos. Līdzsvara stāvoklī vorikonazola izkliedes tilpums ir aptuveni 4,6 l / kg, kas norāda uz zāļu aktīvo sadalījumu audos. Zāles 58% saistās ar asins plazmas olbaltumvielām, iziet caur asins-smadzeņu barjeru (BBB) un tiek noteiktas cerebrospinālajā šķidrumā.

Saskaņā ar in vitro pētījumu datiem vorikonazola biotransformāciju nodrošina citohroma izozīmi 2C19, 2C9 un 3A4. Vissvarīgākā loma šajā procesā ir izoenzīms CYP2C19, kam piemīt izteikts ģenētiskais polimorfisms, kas var izraisīt samazinātu zāļu metabolismu 3-5% kaukāziešu un negroīdu rasu pacientu un 15-20% Āzijas izcelsmes pacientu.

Vorikonazola galvenais metabolīts ir N-oksīds, tā daļa ir aptuveni 72% no kopējā cirkulējošā plazmas metabolīta ar radioaktīvo marķējumu. Šim metabolītam piemīt minimāla pretsēnīšu aktivitāte un tas neietekmē antimycotic klīnisko efektu. Pēc aktīvās vielas biotransformācijas aknās tā tiek izvadīta metabolītu veidā, un mazāk nekā 2% no ievadītās devas izdalās nemainītā veidā ar nierēm.

Pēc atkārtotas perorālas vai vorikonazola intravenozas infūzijas aptuveni 83 un 80% no tā devas attiecīgi nosaka urīnā. Kopējās devas dominējošā daļa (vairāk nekā 94%) izdalās pirmajās 96 stundās. Zāles pusperiods (T _1/2) ir atkarīgs no devas, un, lietojot iekšķīgi 200 mg devā, tas ir vidēji 6 stundas. Vielas farmakokinētikas nelinearitātes dēļ T _1/2 vērtību nevar izmantot, lai novērtētu kumulāciju vai elimināciju.

Nav nepieciešams mainīt zāļu devu, ņemot vērā dzimumu. Vorikonazola līmenis plazmā vīriešiem un sievietēm ir līdzīgs.

Lietošanas indikācijas

• invazīvā aspergiloze;
• barības vada kandidoze;
• kandidēmija, kurai nav pievienota neitropēnija;
• smagas invazīvas infekcijas, ko izraisa Candida (ieskaitot C. krusei);
• smagas sēnīšu infekcijas, ko izraisa Fusarium spp. un Scedosporium spp.
• citas smagas invazīvas sēnīšu infekcijas nepanesības vai izturības pret citām zālēm gadījumā;
• izrāviena sēnīšu infekciju novēršana pacientiem ar novājinātu imūnsistēmu, neitropēniju un drudzi no augsta riska grupām (pacientiem ar atkārtotu leikēmiju, asinsrades cilmes šūnu transplantāta saņēmējiem);
• invazīvu sēnīšu infekciju profilakse augsta riska pacientiem (pieaugušajiem un pusaudžiem, kas vecāki par 12 gadiem), piemēram, asinsrades cilmes šūnu transplantātiem.

Kontrindikācijas

Absolūts:

• vecums līdz 2 gadiem vai līdz 3 gadiem - apvalkotām tabletēm;
• glikozes-galaktozes malabsorbcija, laktozes nepanesamība, laktāzes deficīts - perorālām formām;
• kombinēta lietošana ar šādām zālēm: CYP3A4 izoenzīma substrāti - astemizols, terfenadīns, hinidīns, pimozīds un cisaprīds; karbamazepīns, rifampicīns un ilgstošas darbības barbiturāti (fenobarbitāls); sirolimus; efavirenzs (400 mg un vairāk reizi dienā); rifabutīns; ritonavīrs (400 mg un vairāk 2 reizes dienā); Asinszāle (P-glikoproteīna un citohroma P ₄₅₀ induktors); melno graudu alkaloīdi (dihidroergotamīns, ergotamīns), kas ir CYP3A4 izoenzīma substrāti;
• paaugstināta jutība pret jebkuru Vorikonazola sastāvdaļu.

Relatīvs (pretmycotic lieto piesardzīgi):

• aknu un / vai nieru darbības mazspēja smagā pakāpē;
• proaritmiski apstākļi: iedzimta / iegūta QT intervāla palielināšanās, sinusa bradikardija, kardiomiopātija (īpaši ar sirds mazspēju), simptomātiskas aritmijas klātbūtne, kombinēta lietošana ar zālēm, kas noved pie QT intervāla pagarināšanās;
• elektrolītu traucējumi, piemēram, hipomagnēmija, hipokaliēmija un hipokalciēmija;
• paaugstināta jutība pret citiem azolu atvasinājumiem.

Vorikonazols, lietošanas instrukcija: metode un devas

Vorikonazola apvalkotās / apvalkotās tabletes lieto iekšķīgi vismaz 1 stundu pirms vai 1 stundu pēc ēšanas.

No liofilizēta / liofilizēta pulvera pagatavotu šķīdumu koncentrāta pagatavošanai infūziju šķīduma pagatavošanai Vorikonazolu ievada tikai intravenozi. Nelietojiet zāles straumē (kā bolus injekciju). Infūzijas ātrums nedrīkst pārsniegt 3 mg / kg stundā, infūzijas laikam jābūt no 1 līdz 3 stundām.

Pieaugušo pacientu ārstēšana

Vorikonazola lietošana jāsāk ar intravenozu šķīduma ievadīšanu ieteicamajā piesātinošajā devā, lai jau kursa pirmajā dienā sasniegtu adekvātu zāļu koncentrāciju asinīs. IV infūziju ieteicams turpināt vismaz 7 dienas, un pēc tam, ar nosacījumu, ka pacients spēj lietot zāles iekšķīgi, pāriet uz tablešu lietošanu. Pamatojoties uz lielo antimycotic biopieejamību, lietojot iekšķīgi (96%), ar pieejamām klīniskām indikācijām ir iespējams pāriet no intravenozas zāļu lietošanas uz iekšķīgi, nemainot devu.

Lietojot iekšķīgi terapijas nolūkos, tā uzturošā deva pēc pirmajām 24 ārstēšanas stundām intravenozu injekciju veidā visām indikācijām ir 200 mg ik pēc 12 stundām - pacientiem ar ķermeņa masu 40 kg vai vairāk un 100 mg ik pēc 12 stundām. - pacientiem, kas sver mazāk par 40 kg.

Ja nav gaidītā efekta, iekšķīgi lietojamās vorikonazola uzturošo devu var palielināt no 200 līdz 300 mg ik pēc 12 stundām. Ja ķermeņa masa ir mazāka par 40 kg, devu var palielināt no 100 līdz 150 mg ik pēc 12 stundām. Gadījumā, ja pacients nevar paciest iekšķīgu lietošanu lielā devā - 300 mg ik pēc 12 stundām, uzturošo devu pakāpeniski samazina ar 50 mg devām līdz 200 mg ik pēc 12 stundām (ar ķermeņa svaru mazāku par 40 kg - līdz 100 mg).

Terapijas nolūkā visām indikācijām pirmajās 24 ārstēšanas stundās zāles ieteicams ievadīt intravenozas infūzijas veidā piesātinošā devā ik pēc 12 stundām ar 6 mg / kg.

Ieteicamās Vorikonazola uzturošās devas (pēc pirmajām 24 stundām) intravenozām infūzijām, ņemot vērā indikācijas (ievadīšanas biežums - ik pēc 12 stundām):

• invazīvu sēnīšu infekciju profilakse pieaugušajiem un pusaudžiem, kas vecāki par 12 gadiem un kuriem ir augsts risks (ieskaitot hematopoētisko cilmes šūnu transplantācijas saņēmējus); izrāvienu sēnīšu infekciju novēršana ar vienlaicīgu drudzi; kandidēmija, kurai nav pievienotas neitropēnijas izpausmes: 3-4 mg / kg;
• invazīvā aspergiloze / Fusarium spp. un Scedosporium spp. citas smagas invazīvu sēnīšu infekciju formas: 4 mg / kg;
• barības vada kandidoze - nav noteikta.

Nepietiekamas terapeitiskās iedarbības gadījumā Vorikonazola uzturošo devu, ievadot intravenozi, var palielināt līdz 4 mg / kg ik pēc 12 stundām, un lielas nepanesības gadījumā to var samazināt līdz 3 mg / kg ik pēc 12 stundām.

Terapijas ilgumam jābūt pēc iespējas īsākam, atkarībā no klīniskā iznākuma un mikoloģiskā testa atbildes.

Ārstēšanas kurss nedrīkst pārsniegt 180 dienas.

Bērnu un pusaudžu ārstēšana

Ieteicamā Vorikonazola devu shēma bērniem no 2 līdz 12 gadu vecumam un pusaudžiem no 12 līdz 14 gadiem, kuru ķermeņa masa ir mazāka par 50 kg:

• piesātinošā deva (pirmās 24 stundas): intravenoza infūzija - 9 mg / kg ik pēc 12 stundām; iekšķīgi - nav ieteicams;
• uzturošā deva (pēc pirmajām 24 stundām): intravenoza infūzija - 8 mg / kg 2 reizes dienā; iekšķīgi - 9 mg / kg 2 reizes dienā (maksimālā pieļaujamā deva ir 350 mg 2 reizes dienā).

Ārstēšana jāsāk ar intravenozu injekciju, pacienta pārnešana uz tablešu lietošanu ir atļauta tikai pēc būtiska stāvokļa uzlabošanās un pacienta spēju saņemt zāles iekšā.

Ja bērnam nav grūtību norīt tabletes, zāļu deva jānoapaļo uz augšu līdz tuvākajam 50 mg reizinājumam un jālieto tikai veselas tabletes, jo tās nevar sadalīt.

Pusaudžiem no 12 līdz 14 gadiem, kuru ķermeņa masa ir 50 kg vai vairāk, kā arī 15-18 gadus veciem, neatkarīgi no ķermeņa svara, vorikonazolu izraksta tādās pašās devās kā pieaugušajiem.

Ja tiek novērota nepietiekama klīniskā atbildes reakcija, devu var palielināt ar soli 1 mg / kg vai 50 mg, ja sākotnēji tika lietota maksimālā iekšķīgi lietojamā deva (350 mg).

Ja bērns nepanes ārstēšanu ar noteikto devu, tā jāsamazina pa 1 mg / kg vai 50 mg gadījumā, ja sākotnējā deva bija 350 mg.

Profilakse bērniem un pieaugušajiem

Profilakses nolūkos Vorikonazols jāsāk transplantācijas dienā, kurss var būt 100 dienas. Kursu var pagarināt līdz 180 dienām tikai tad, ja imūnsupresīvā terapija tiek turpināta vai notiek transplantāta pret saimnieku reakcija (GRT).

Klīniskajos pētījumos vorikonazola efektivitāte un drošība, lietojot to ilgāk par 180 dienām, nav atbilstoši pētīta.

Devas shēma profilaksei ir līdzīga terapijas shēmai attiecīgajās vecuma grupās.

Infūziju šķīduma pagatavošana

Liofilizāts koncentrāta pagatavošanai / liofilizēts pulveris šķīduma pagatavošanai ir pieejams vienreizējas lietošanas flakonos. Flakona saturs jāatšķaida 19 ml ūdens injekcijām, līdz izveidojas caurspīdīgs koncentrāts / šķīdums 20 ml tilpumā, kas satur vorikonazolu 10 mg / ml devā. Ja šķīdinātājs vakuuma ietekmē neiekļūst pudelē, to ir aizliegts izmantot. Pirms lietošanas saskaņā ar īpašām tabulām vajadzīgo sagatavotā šķīduma / koncentrāta daudzumu pievieno vienam no šiem ieteicamajiem saderīgajiem infūziju šķīdumiem, lai iegūtu šķīdumu, kas satur vorikonazolu 0,5–5 mg / ml koncentrācijā.

Liofilizāts koncentrāta / infūziju šķīduma pagatavošanai ir sterils, vienas devas liofilizēts pulveris, kas nesatur konservantus. No mikrobioloģiskā viedokļa šķīdums, kas sagatavots no zāles, jāinjicē tūlīt pēc atšķaidīšanas. Ja pagatavoto šķīdumu (koncentrātu) neizmantoja nekavējoties, tā uzglabāšana ir iespējama tikai ne ilgāk kā 24 stundas 2–8 ° C temperatūrā, ja to gatavo kontrolētos aseptiskos apstākļos.

Ieteicamie atšķaidīšanas šķīdumi (visi šie šķīdumi ir paredzēti intravenozai ievadīšanai):

• nātrija hlorīda šķīdums 0,9%;
• Ringera laktāta šķīdums infūzijām;
• dekstrozes šķīdums 5%;
• 5% dekstrozes šķīdums un Ringera laktāta šķīdums infūzijām;
• dekstrozes šķīdums 5% un nātrija hlorīda šķīdums 0,45%;
• dekstrozes šķīdums 5% un kālija hlorīda šķīdums 0,15%;
• nātrija hlorīda šķīdums 0,45%;
• dekstrozes šķīdums 5% un nātrija hlorīda šķīdums 0,9%.

Vorikonazola saderība ar šķīdumiem, kas nav norādīti iepriekš, nav pierādīta.

Blakus efekti

• sirds un asinsvadu sistēma: bieži - bradikardija, tahikardija, arteriāla hipotensija, supraventrikulāra aritmija, flebīts; reti - kambaru / supraventrikulārā tahikardija, priekšlaicīgas sirds kambaru sitieni, kambaru fibrilācija, tromboflebīts; reti - mezglains aritmijas, saišķa zaru blokāde, pilnīga atrioventrikulārā blokāde, piruetes tipa aritmija;
• elpošanas sistēma, krūtis un videnes orgāni: ļoti bieži - elpošanas nomākums; bieži - akūta elpošanas distresa sindroms, plaušu tūska;
• hematopoētiskā sistēma un limfātiskā sistēma: bieži - anēmija, pancitopēnija, agranulocitoze (ieskaitot neitropēniju / febrilu neitropēniju), trombocitopēnija (ieskaitot imūno trombocitopēnisko purpuru); reti - leikopēnija, eozinofīlija, kaulu smadzeņu nomākums, limfadenopātija, izplatīts intravaskulārs koagulācijas sindroms;
• dzirdes orgāns un vestibulārā aparatūra: reti - troksnis ausīs, vertigo, hipoakūzija;
• redzes orgāns: ļoti bieži - neskaidra redze, redzes asuma samazināšanās, neskaidra redze, hloropsija, fotofobija, varavīksnes apļu klātbūtne ap gaismas avotiem redzes laukā, krāsu / nakts aklums, fotofobija, hromatopsija, cianopsija, fotopsija, redzes spilgtums, oscilopsija, lauka defekts redze, ciliated skotoma, ksantopsija, stiklveida ķermeņa peldošās necaurredzamības; bieži - asiņošana acs tīklenē; reti - diplopija, redzes neirīts, okulogyriska krīze, sklerīts, blefarīts, redzes nerva papillas tūska; reti - radzenes necaurredzamība, redzes nerva atrofija;
• nervu sistēma: ļoti bieži - galvassāpes; bieži - miegainība, trīce, reibonis, nistagms, ģībonis, krampji, parestēzija; reti - disgeizija (garšas uztveres pārkāpums), hipestēzija, ataksija, perifēra neiropātija, encefalopātija, smadzeņu tūska, ekstrapiramidāli traucējumi; reti - Guillain-Bare sindroms, aknu encefalopātija;
• psihiski traucējumi: bieži - bezmiegs, trauksme, uzbudinājums, depresija, apjukums, halucinācijas;
• kuņģa-zarnu trakts: ļoti bieži - vemšana, slikta dūša, sāpes vēderā, caureja; bieži - heilīts, aizcietējums, dispepsija; reti - glosīts, duodenīts, mēles tūska, pankreatīts;
• aknu un žultsceļu sistēma: ļoti bieži - aspartāta aminotransferāzes (ACT), alanīna aminotransferāzes (ALAT), sārmainās fosfatāzes (ALP), gamma glutamiltransferāzes (GGT), laktāta dehidrogenāzes (LDH) aktivitātes palielināšanās; hiperbilirubinēmija; bieži - holestātiska dzelte, dzelte, hepatīts; reti - holelitiāze, holecistīts, aknu mazspēja, palielināta akna (reģistrēta galvenokārt uz nopietnu slimību, galvenokārt ļaundabīgu asins audzēju, fona; ja nav riska faktoru, tiek novērota pārejoša iedarbība, ieskaitot hepatītu un dzelti);
• labdabīgi, neprecizēti un ļaundabīgi jaunveidojumi (ieskaitot polipus un cistas): ar nezināmu biežumu - ādas plakanšūnu karcinoma;
• endokrīnā sistēma: reti - hipotireoze, virsnieru garozas nepietiekamība; reti - hipertireoze;
• nieres un urīnceļu sistēma: bieži - hematūrija, akūta nieru mazspēja; reti - proteinūrija, nefrīts, nieru kanāliņu nekroze;
• muskuļu un skeleta sistēma un saistaudi: bieži - muguras sāpes; reti - artrīts; ar nezināmu biežumu - periostīts;
• āda un zemādas audi: ļoti bieži - izsitumi (parasti viegli / mēreni); bieži - nieze, alopēcija, makulopapulāri izsitumi, eritēma, eksfoliatīvs dermatīts; reti - fotosensitivitāte, purpura, alerģisks dermatīts, makulas izsitumi, ekzēma, psoriāze, nātrene, papulāri izsitumi, multiformā eritēma, angioneirotiskā tūska, toksiskā epidermas nekrolīze, Stīvensa-Džonsona sindroms; reti - pastāvīga zāļu eritēma, pseidoporfīrija; ar nezināmu biežumu - sistēmiskās sarkanās vilkēdes ādas forma;
• imūnsistēma: reti - alerģiskas reakcijas; reti - anafilaktoīdas reakcijas;
• infekcijas un invāzijas: bieži - gingivīts, sinusīts, gastroenterīts; reti - limfangīts, peritonīts, pseidomembranozais kolīts;
• vielmaiņas un uztura traucējumi: ļoti bieži - perifēra tūska; bieži - hipoglikēmija, hiponatriēmija, hipokaliēmija (konstatēta pēcreģistrācijas pētījumos);
• vispārēji traucējumi un traucējumi injekcijas vietā: ļoti bieži - drudzis; bieži - astēnija, drebuļi, sāpes krūtīs, sejas pietūkums (ieskaitot lūpu, mutes pietūkumu, periorbitālu tūsku), gripai līdzīgas slimības; reti - reakcija / iekaisums injekcijas vietā;
• pētījumi: bieži - kreatinīna līmeņa paaugstināšanās asinīs; reti - QT intervāla pagarināšanās elektrokardiogrammā (EKG), holesterīna / urīnvielas līmeņa paaugstināšanās asinīs.

Bērniem vecumā no 2 līdz 12 gadiem tiek reģistrētas līdzīgas blakusparādības kā pieaugušajiem.

Pārdozēšana

Ir dati par trim nejaušas vorikonazola pārdozēšanas gadījumiem, kas radās bērniem, kuri intravenozi ievadīja zāļu devas, kas piecas reizes pārsniedza ieteicamo. Vienā no šīm epizodēm tika fiksēta fotofobija, kas ilga 10 minūtes.

Zāļu pārdozēšanas gadījumā ieteicams veikt atbalstošu un simptomātisku ārstēšanu. Hemodialīze var veicināt vorikonazola un aktīvās vielas SBECD (betadex sulfobutylate) nesēja izvadīšanu no organisma.

Vorikonazola antidots nav noteikts.

Speciālas instrukcijas

Pirms kursa sākuma un ārstēšanas laikā ar vorikonazolu ir jālabo hipokaliēmija, hipokalciēmija, hipomagnēzija un citi elektrolītu traucējumi.

Pirms terapijas kursa uzsākšanas ir nepieciešams ņemt paraugus inokulācijai un citiem laboratorijas pētījumiem (histopatoloģiskiem, seroloģiskiem), lai izolētu / identificētu patogēnus. Ārstēšanu var sākt pirms laboratorijas testu rezultātu paziņošanas, bet pēc tam terapija jāpielāgo pēc nepieciešamības.

Pētījumos par vorikonazola ietekmi uz QT intervālu uz EKG, piedaloties veseliem brīvprātīgajiem, lietojot vienas devas, kas parasto dienas devu pārsniedz ne vairāk kā 4 reizes, neviens no brīvprātīgajiem neuzrādīja QT intervāla palielināšanos par 60 ms vai vairāk par normu. kā arī pārsniegt šo intervālu virs klīniski nozīmīgā 500 msek sliekšņa.

Aptuveni 21% pacientu zāļu terapijas laikā radās redzes traucējumi, piemēram, krāsu redzes izmaiņas, neskaidra redze vai fotofobija. Šīs blakusparādības bija pārejošas un pilnībā atgriezeniskas: 1 stundas laikā vairumā gadījumu tās izzuda spontāni. Parasti redzes traucējumi ir viegli izteikti, nerada ilgtermiņa sekas un tikai retos gadījumos prasa terapijas pārtraukšanu. Tomēr pēcreģistrācijas pētījumu laikā tika ziņots par redzes traucējumiem, kas ilgstoši saglabājas, ieskaitot redzes neirītu, plīvuru acu priekšā un redzes nerva galvas tūsku. Šīs komplikācijas visbiežāk tika novērotas kritiski slimiem pacientiem un / vai vienlaikus ārstējot, kas var izraisīt līdzīgas blakusparādības.

Lietojot Voriconazole, pastāv fotosensitivitātes risks, kā rezultātā terapijas laikā jāizvairās no tiešu saules staru iedarbības, kā arī no apģērba valkāšanas, kas aizsedz ķermeni, un lietojiet sauļošanās krēmus ar augstu aizsardzības faktoru (SPF). Attīstoties ādas fotosensitivitātes reakcijām un pastāvot papildu riska faktoriem, ilgstošas ārstēšanas laikā palielinās plakanšūnu ādas vēža un melanomas risks. Kad pacientam rodas fototoksiskas reakcijas, jums jākonsultējas ar atbilstošajiem speciālistiem un jāpārbauda dermatologam.

Katrs liofilizāta flakons satur 217,6 mg nātrija, tas jāņem vērā pacientiem, kuri ievēro diētu ar zemu nātrija saturu.

Ja ir nepieciešama kombinēta vorikonazola un fenitoīna / rifabutīna lietošana, pirms terapijas uzsākšanas ir rūpīgi jāizvērtē kombinētās ārstēšanas paredzamie ieguvumi un iespējamais risks.

Ja vorikonazolu lieto kopā ar īsas vai ilgstošas iedarbības narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem, ir rūpīgi jāuzrauga iespējamās ar šo kombināciju saistītās nevēlamās blakusparādības.

Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un sarežģītus mehānismus

Zāļu terapijas laikā var novērot īslaicīgu un atgriezenisku redzes traucējumu attīstību, ieskaitot redzes uztveres traucējumus / uzlabošanos un / vai fotofobiju, pirms acīm var aizsegt. Šādu nevēlamu reakciju gadījumā ir jāatsakās no autopārvadājumu vadības un jāstrādā ar citiem sarežģītiem vai kustīgiem mehānismiem. Jāizvairās arī no braukšanas naktī.

Lietošana grūtniecības un zīdīšanas laikā

Nav pietiekamu datu par vorikonazola lietošanu grūtniecēm, lai analizētu zāļu efektivitāti un drošību šajos periodos. Potenciālie zāļu terapijas draudi cilvēkiem nav zināmi, tomēr preklīnisko pētījumu laikā ar dzīvniekiem tika atklāts, ka tas spēj toksiski ietekmēt reproduktīvo funkciju.

Pretsēnīšu līdzeklis grūtniecības laikā nav ieteicams, ja vien paredzētais ieguvums sievietei neatsver iespējamos draudus augļa veselībai.

Vorikonazola izdalīšanās ar mātes pienu nav pētīta. Narkotiku ārstēšanas periodā zīdīšana jāpārtrauc.

Sievietēm reproduktīvā vecumā terapijas laikā jālieto uzticama kontracepcijas metode.

Bērnības lietošana

Bērniem, lietojot iekšķīgi, lietojot uzturošo devu 9 mg / kg (bet ne vairāk kā 350 mg) 2 reizes dienā, paredzamais kopējās vorikonazola koncentrācijas līmenis ir salīdzināms ar pieaugušajiem, kuri lieto iekšķīgi zāles 200 mg devā ar tādu pašu lietošanas biežumu.

Veicot intravenozu infūziju devā 8 mg / kg, zāļu saturs ir divreiz lielāks nekā lietojot tabletes devā 9 mg / kg. Iekšķīgas lietošanas dēļ vorikonazola biopieejamību bērniem var ierobežot absorbcijas traucējumi un pietiekami mazs ķermeņa svars šajā vecumā, šādos gadījumos var norādīt IV ievadīšanu. Saskaņā ar iegūtajiem datiem bērniem ir augstāka zāļu eliminācija, salīdzinot ar pieaugušajiem, pateicoties lielākai aknu masas un ķermeņa masas attiecībai.

Antimycotic koncentrācija plazmā lielākajā daļā pusaudžu asinīs atbilst šim rādītājam pieaugušajiem. Tomēr daži no viņiem ar mazu ķermeņa svaru, salīdzinot ar pieaugušiem pacientiem, reģistrēja arī zemākas zāļu plazmas vērtības, tuvāk šī rādītāja vērtībām bērniem. Ņemot vērā populācijas farmakokinētikas analīzes rezultātus, pusaudžiem no 12 līdz 14 gadiem, kuru ķermeņa masa ir mazāka par 50 kg, ir jāizmanto bērniem ieteiktā vorikonazola deva.

Tā kā zāļu terapijas drošība un efektivitāte bērniem līdz 2 gadu vecumam nav pierādīta, tās lietošana ir kontrindicēta pacientiem līdz 2 gadu vecumam (apvalkotām tabletēm - līdz 3 gadiem).

Vorikonazola lietošana bērniem no 2 līdz 12 gadu vecumam ar aknu / nieru darbības traucējumiem nav pētīta. Terapija bērniem un pusaudžiem, tāpat kā pieaugušajiem, jāveic, pastāvīgi kontrolējot aknu darbību.

Tā kā fototoksisko reakciju biežums bērniem ir lielāks un fototoksiski bojājumi var pārveidoties par plakanšūnu karcinomu (SCC), šai pacientu kategorijai jānodrošina vispilnīgākā ādas aizsardzība pret ultravioleto starojumu. Bērniem ar ādas fotonovecošanas pazīmēm (piemēram, lentigīnēm, vasaras raibumiem) ir jāizvairās no saules un dermatologs jāpārbauda arī pēc ārstēšanas pabeigšanas.

Ar nieru darbības traucējumiem

Pacientiem ar dažādas pakāpes nieru darbības traucējumiem vorikonazols saistās ar plazmas olbaltumvielām aptuveni vienādi.

Lietojot vienreiz perorāli Vorikonazola tabletes 200 mg devā pacientiem ar normālu nieru darbību un pacientiem ar nieru darbības traucējumiem no vieglas [kreatinīna klīrenss (CC) - 41-60 ml / min] līdz smagai (CC mazāka par 20 ml / min) pakāpei, uz zāļu farmakokinētiku nebija nozīmīgas ietekmes, kas saistīta ar šī pārkāpuma pakāpi.

Mērenu / smagu nieru darbības traucējumu (kreatinīna koncentrācija serumā ≥ 220 μmol / L vai 2,5 mg / dL) klātbūtnē tika atzīmēta betadex nātrija sulfobutilāta uzkrāšanās, kas ir liofilizātā esošais papildu komponents koncentrāta pagatavošanai infūzijas šķīduma pagatavošanai. Ņemot vērā šo faktu, riska grupas pacientiem jālieto perorāls Vorikonazols, ja vien paredzamais ieguvums no IV ievadīšanas neatsver iespējamos draudus. Šķīduma infūzijas laikā ir regulāri jāuzrauga kreatinīna līmenis, un, ja tiek konstatēts pēdējā pieaugums, izlemiet par iespēju pārcelt pacientu uz tablešu lietošanu.

Vorikonazols tiek izvadīts hemodialīzes laikā ar klīrensu 121 ml / min, betadeksa nātrija sulfobutilāta (aktīvās vielas nesēja) hemodialīzes laikā klīrenss ir 55 ml / min.

Par aknu funkcijas pārkāpumiem

Aknu disfunkcija neietekmē vorikonazola saistīšanos ar asins plazmas olbaltumvielām.

Atkārtoti lietojot zāles iekšķīgi, tā AUC _{t ir} salīdzināma pacientiem ar mērenu aknu cirozi (B klase pēc Child-Pugh skalas), lietojot vorikonazolu uzturošā devā 100 mg 2 reizes dienā, un pacientiem ar normālu aknu aktivitāti, lietojot zāles deva 200 mg 2 reizes dienā.

Nav datu par zāļu farmakokinētiku pacientiem ar smagu aknu mazspēju (C klase pēc Child-Pugh klasifikācijas).

Akūtu aknu bojājumu gadījumā, kas izpaužas kā paaugstināta ACT un ALAT aktivitāte, devas izmaiņas nav nepieciešamas, tomēr ieteicams turpināt uzraudzīt aknu funkcijas rādītājus.

Vieglas / vidēji smagas aknu disfunkcijas gadījumā (A un B klase pēc Child-Pugh skalas) tiek izmantota standarta piesātinātā vorikonazola deva, bet uzturošā deva jāsamazina 2 reizes. Pacientiem ar smagiem aknu darbības traucējumiem (C klase pēc Child-Pugh skalas) zāles tiek parakstītas tikai tad, ja paredzamais ieguvums pārsniedz iespējamos draudus, pastāvīgi uzraugot, lai savlaicīgi atklātu zāļu iespējamās toksiskās ietekmes simptomus. Kontrole ir nepieciešama kursa sākumā un vismaz 1 reizi nedēļā pirmajā terapijas mēnesī. Turpinot kursu un aknu testu rezultātos nemainās, laboratorisko pārbaužu biežumu var samazināt līdz 1 reizei mēnesī.

Lietošana gados vecākiem cilvēkiem

Jauniem un gados vecākiem pacientiem pretsēnīšu zāļu drošības profils neatšķiras. Vorikonazola deva nav jāpielāgo atkarībā no vecuma.

Zāļu mijiedarbība

• izoenzīmu CYP2C19, CYP3A4 un CYP2C9 inhibitori vai induktori: spēj attiecīgi palielināt vai samazināt vorikonazola koncentrāciju plazmā;
• rifampicīns (CYP izoenzīmu induktors) dienas devā 600 mg: samazina vorikonazola AUC un C _{max attiecīgi} par 96 un 93%; kombinēta terapija ir kontrindicēta;
• ritonavirs (CYP izoenzīmu induktora CYP3A4 inhibitors un substrāts) ik pēc 12 stundām, lietojot 400 mg devu: samazina iekšķīgi lietojamo pretsēnīšu līdzekļu AUC un C _{max attiecīgi} par vidēji 82 un 66%, pēdējā atkārtotai perorālai lietošanai nav izteiktas ietekmes uz Ritonavira AUC un C _max; kombinācija ir kontrindicēta;
• varfarīns 30 mg devā 1 reizi dienā: ņemot vērā vienlaicīgu vorikonazola lietošanu, lietojot 300 mg 2 reizes dienā, tiek reģistrēts maksimālā protrombīna laika pieaugums līdz 93%, kombinējot to, lai kontrolētu pēdējo;
• zāles, kuras metabolizē izoenzīmi CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4: var palielināties šo zāļu saturs plazmā;
• karbamazepīns vai ilgstošas darbības barbiturāti, ieskaitot fenobarbitālu (spēcīgi CYP izoenzīmu induktori): ir iespējama izteikta antimycotic C _max samazināšanās plazmā; neskatoties uz to, ka mijiedarbība nav pētīta, vienlaicīga zāļu lietošana ir kontrindicēta;
• astemizols, pimozīds, terfenadīns, hinidīns, cisaprīds: ir iespējams ievērojami palielināt šo vielu saturu plazmā, kas var veicināt QT intervāla pagarināšanos un dažos gadījumos izraisīt sirds kambaru fibrilāciju / plandīšanos; vienlaicīga lietošana ir kontrindicēta;
• cimetidīns (nespecifisks citohroma P ₄₅₀ izoenzīma inhibitors), 2 reizes dienā, lietojot 400 mg devu: vorikonazola AUC un C _max var palielināties attiecīgi par 23 un 18%, zāļu devas izmaiņas nav nepieciešamas;
• sirolimus, vienreiz 2 mg devā: šī līdzekļa AUC un C _max palielinās attiecīgi par 1014 un 556% (kombinācija ir kontrindicēta);
• ciklosporīns: var reģistrēt šīs vielas AUC un C _{max pieaugumu}, attiecīgi ne mazāk kā 70 un 13%, kas pacientiem, kuriem veikta nieru transplantācija un kuri atrodas stabilā stāvoklī, palielina nefrotoksisko reakciju risku; vienlaikus lietojot, ieteicams 2 reizes samazināt ciklosporīna devu un kontrolēt tā līmeni plazmā; pēc vorikonazola terapijas pabeigšanas ir jāuzrauga ciklosporīna līmenis un, ja nepieciešams, jāpalielina tā deva;
• takrolīms, lietojot 0,1 mg / kg vienu reizi: tā AUC un C _max palielinās attiecīgi par 221 un 117%, kam var būt pievienotas nefrotoksiskas reakcijas; ieteicams samazināt šīs vielas devu, lai ⅓ un kontrolētu līmeni plazmā; pēc antimycotic atcelšanas ir jāuzrauga takrolima saturs un, ja nepieciešams, jāpalielina tā deva;
• acenokumarols, fenprokumons (substrāti CYP2C9, CYP3A4): palielinās to līmenis plazmā un protrombīna laiks, pēdējos nepieciešams kontrolēt ar īsiem intervāliem un attiecīgi izvēlēties antikoagulantu devu;
• lovastatīns (CYP3A4 substrāts): tā vielmaiņa ir nomākta, palielinās rabdomiolīzes attīstības draudi; var būt piemērota statīna devas pielāgošana;
• glipizīds, tolbutamīds, glibenklamīds (sulfonilurīnvielas atvasinājumi, CYP2C9 substrāti): palielinās šo vielu koncentrācija plazmā, kas pastiprina hipoglikēmijas risku; jākontrolē glikozes līmenis asinīs;
• prednizolons (CYP3A4 substrāts), lietojot 60 mg vienu reizi: šī līdzekļa AUC un C _max palielinās attiecīgi par 34 un 11%, devas maiņa nav nepieciešama;
• alprazolāms, midazolāms, triazolāms (CYP3A4 substrāti, benzodiazepīni, kas metabolizējas CYP3A4 ietekmē): tiek nomākta to vielmaiņa, palielinās koncentrācija plazmā, tiek novērota ilgstoša nomierinoša iedarbība, var būt nepieciešama šo vielu devu maiņa;
• efavirenzs (CYP3A4 substrāts), lietojot 400 mg devu 1 reizi dienā: vorikonazola (200 mg 2 reizes dienā) AUC un C _max samazinās par aptuveni 77 un 61%, un efavirenzs palielinās attiecīgi par aptuveni 44 un 38%; šī kombinācija ir kontrindicēta;
• vinka alkaloīdi (CYP3A4, vinblastīna, vinkristīna substrāti): palielinās to līmenis plazmā, palielinās neirotoksisku reakciju risks, var būt nepieciešams mainīt šo zāļu devas;
• rifabutīns (citohroma P ₄₅₀ induktors), lietojot 300 mg devu 1 reizi dienā: vorikonazola (200 mg 1 reizi dienā) AUC un C _max samazinās attiecīgi par 78 un 69%; vienlaikus lietojot, ieteicams regulāri veikt detalizētu perifēro asiņu attēla analīzi un savlaicīgi noteikt rifabutīna (uveīta) blakusparādības;
• fenitoīns (CYP2C9 substrāts) 300 mg vienu reizi dienā: antimycotic AUC un C _max samazinās attiecīgi par 69 un 49%, un fenitoīna AUC un C _max palielinās attiecīgi par 81 un 67%; ja nepieciešams, kombinētai lietošanai rūpīgi jāuzrauga fenitoīna saturs plazmā;
• amprenavirs, sakvinavirs, nelfinavīrs un citi HIV proteāzes inhibitori (CYP3A4 inhibitori un substrāti): šīs zāles, kombinējot tās ar pretsēnīšu zālēm, var savstarpēji nomākt vielmaiņu; ir nepieciešams rūpīgi uzraudzīt pacienta stāvokli, lai identificētu iespējamās toksiskās ietekmes pazīmes;
• everolimus: asinīs var ievērojami palielināties šīs vielas koncentrācija plazmā; kombinēta lietošana nav ieteicama;
• omeprazols (40 mg devā vienu reizi dienā): vorikonazola AUC un C _max palielinās attiecīgi par 41 un 15%, bet omeprazols - attiecīgi par 280 un 116%; omeprazola deva jāsamazina 2 reizes;
• metadons: ir iespējams palielināt šīs vielas koncentrāciju plazmā asinīs, kas var izraisīt toksisku iedarbību, ieskaitot QT intervāla pagarināšanos; ir nepieciešama pacienta stāvokļa kontrole, var būt nepieciešama zāļu devas samazināšana.

Analogi

Vorikonazola analogi ir Voriconazole Sandoz, Vfend, Voriconazole-Teva, Voricoz, Voriconazole-Acri, Voriconazole Canon, Vikand, Biflurin utt.

Uzglabāšanas noteikumi un nosacījumi

Liofilizātu koncentrāta pagatavošanai infūziju šķīduma pagatavošanai uzglabājiet vietā, kas aizsargāta no mitruma (tabletēm) un gaismas, bērniem nepieejamā vietā, temperatūrā, kas nepārsniedz 25 ° C, līdz 30 ° C.

Derīguma termiņš - 2 gadi (liofilizēts pulveris un apvalkotās tabletes) vai 3 gadi (liofilizāts koncentrāta pagatavošanai un apvalkotās tabletes).

Aptieku izsniegšanas noteikumi

Izsniedz pēc receptes.

Atsauksmes par Vorikonazolu

Medicīnas vietnēs Vorikonazola un tā analogu pārskati ir ārkārtīgi reti. Lielākā daļa pacientu uzskata šo medikamentu par efektīvu antimikotiku sistēmiskai lietošanai ar plašu darbības spektru.

Vorikonazola trūkumi ietver tā augstās izmaksas.

Vorikonazola cena aptiekās

Nav ticamu datu par Vorikonazola cenu, jo zāles pašlaik netiek pārdotas aptiekās.

Zāles, Voriconazole Canon, apvalkotās tabletes (200 mg) izmaksas var būt 14 200–20 200 rubļu. vienā iepakojumā, kas satur 14 gab.

Vorikonazols: cenas tiešsaistes aptiekās

Zāļu nosaukums Cena Aptieka

Voriconazole Sandoz 200 mg liofilizāts injekciju šķīduma pagatavošanai 1 gab. 4546 RUB Pērciet

Voriconazole Canon 200 mg apvalkotās tabletes 14 gab. RUB 16889 Pērciet

Anna Kozlova Medicīnas žurnāliste Par autoru

Izglītība: Rostovas Valsts medicīnas universitāte, specialitāte "Vispārējā medicīna".

Informācija par narkotikām ir vispārināta, sniegta tikai informatīviem nolūkiem un neaizstāj oficiālos norādījumus. Pašārstēšanās ir bīstama veselībai!