Ierobežota Trūce: Simptomi, ārstēšana, Klīniskās Vadlīnijas

2024 Autors: Rachel Wainwright | [email protected]. Pēdējoreiz modificēts: 2024-01-15 20:01

Nožņaugta trūce

Raksta saturs:

1. Veidi
2. Simptomi
3. Klīniskās vadlīnijas
4. Ārstēšana
5. Video

Nožņaugta trūce ir tipiski noplūdušas trūces bīstama komplikācija, un tās rašanās biežuma dēļ tā tiek uzskatīta par atsevišķu nosoloģisku slimību. Slimības pamatā ir hernial sac saspiešana hernial atverē ar tajā esošo audu un orgānu saspiešanu. Vislielākās briesmas ir zarnu cilpas saspiešana, jo tas izraisa nožņaugtu zarnu aizsprostojumu un zarnu daļas nekrozi.

Pārkāpums ir slimības gaitas komplikācija, tai nepieciešama tūlītēja medicīniska palīdzība

Veidi

Nožņaugtās trūces atkarībā no lokalizācijas ir:

• cirkšņa;
• augšstilba kauls;
• nabas;
• balta vēdera līnija;
• pēcoperācijas (ventral);
• netipiski apgabali (spigēlijas līnija, iekšējā);
• posttraumatisks, saistīts ar muskuļu aponeirozes bojājumiem (mediāna, sānu).

Saskaņā ar kursa klīniskajiem variantiem:

Pārkāpuma veids	Raksturīgs
Elastīgs	Tas notiek ievērojama un pēkšņa spiediena palielināšanās dēļ vēdera dobumā. Tajā pašā laikā lielāks skaits dažādu struktūru parādās jau izveidotajā hernial sac (izteikta hernial atveres paplašināšanās). Brīdī, kad trūce atgriežas sākotnējā stāvoklī, notiek pārkāpums.
Kalovoe	Notiek zarnu nolaupīšanas daļas saspiešanas gadījumā. Trūces projekcijā ir skaidri vizualizēta pārpildītā adduktora zarna, kas izspiež nolaupošo sekciju tieši trūces atverē.
Parietāls (Rihters)	Hernial sac iekšpusē ir tikai daļa no zarnu sienas, nevis visa cilpa (laukums, kas atrodas pretī mezentērijai). Šajā grupā ietilpst ārkārtīgi reti sastopams pārkāpuma veids - Littre trūce (Meckel diverticulum pārkāpums).
Retrograde	Trūces maisa dobumā uzreiz ir izlādes un pievienošanas cilpas. Zarnu daļa starp tām atrodas ārpus hernial sac (zarnas veido burtu w). Tieši šī teritorija ir visvairāk skarta. Ar tās nekrozi rodas peritonīta parādība, nav šķēršļu kā tāda.

Atkarībā no iznākuma:

• Nekomplicēts. Operācijas laikā ir nepieciešama tikai pārkāpuma novēršana bez papildu iejaukšanās.
• Sarežģīti. Trūce ir saistīta ar smagiem orgānu un audu bojājumiem trūces maisiņā. Operācijas laikā papildus cirkšņa kanāla plastiskajai operācijai nepieciešami arī citi pasākumi (zarnu rezekcija, lai novērstu obstrukciju, anastomoze izteiktu nekrotisko procesu gadījumā vēdera dobumā).

Patoloģijas smagums tieši atkarīgs no pārkāpuma ilguma - jo vairāk laika no saspiešanas brīža, jo smagāks ir pacienta stāvoklis.

Simptomi

Visu veidu traucējumu kopējās klīniskās izpausmes ir:

1. Dažādas intensitātes sāpes. Tas notiek vairumā gadījumu akūti, bet ar Rihtera pārkāpumu tas var būt pakāpenisks. Apstarošana tiek novērota gar trūces izvirzījumu. Zarnu sieniņai progresējot un nekrozējot, sāpes pāriet uz vēdera zonu.
2. Intensīva nereducējama izglītība pārkāpuma vietā. Lokalizācija ir atkarīga no trūces izvirzījuma veida (cirksnis, augšstilbs). Audus virs izvirzījuma var mainīt (cianoze, pietūkums).
3. Klepus šoka simptomu nav. Trūces masa nepazūd horizontālā stāvoklī. Šis nosacījums ir saistīts ar faktu, ka veidojums zaudē saikni ar vēdera dobumu un pilnībā izolējas (nav atkarīgs no spiediena izmaiņām).
4. Zarnu obstrukcijas simptomi. Galvenie no tiem ir slikta dūša / vemšana, aizcietējums, palielināta zarnu pneimatizācija, dažādas lokalizācijas asas sāpes vēderā. Rentgens parāda šķidruma līmeni (klasiska zīme).
5. Peritonīta pazīmes. Rodas zarnu sienas perforācijas gadījumā. Vēders kļūst ciets, sāpes pārvēršas par dunci. Vispārējais stāvoklis strauji pasliktinās.
6. Disuriskie traucējumi rodas, ja trūce ir lokalizēta urīnpūšļa vai urīnizvadkanāla tuvumā. Traucējumus attēlo bieža sāpīga mudināšana un hematūrija.

Pārkāpumu pazīmes ar dažāda veida trūcēm (ir visi iepriekš uzskaitītie simptomi, bet katram konkrētajam trūces tipam ir dominējošas izpausmes):

Skats	Dominējošās izpausmes
Cirkšņa	Sāpīga masa cirkšņā ar visiem raksturīgajiem trūces simptomiem. Grūtības rodas, ja trūce ir lokalizēta cirkšņa kanāla projekcijā (slīpa trūce). Šajā gadījumā grūtības rada paša veidojuma atrašana, jo tam ir mazs izmērs (noteikšana ir tikai palpācija sānu cirkšņa dobuma zonā). Galvenais simptoms ir sāpīgs cirkšņa izliekums.
Augšstilba kauls	Bieži vien, novērtējot klīnisko ainu, diferenciāldiagnozē ar cirkšņa trūci rodas grūtības abu slimību līdzības dēļ. Bieži vien pareizu diagnozi ir iespējams noteikt tikai ar ultraskaņas skenēšanas palīdzību. Galvenais simptoms ir sāpīgs izvirzījums cirkšņos ar daļēju pāreju uz augšstilbu.
Nabas	Galvenie simptomi: lokāls sāpīgums nabā un blakus esošajos audos, obstrukcijas parādība (biežāk tiek novēroti Rihtera pārkāpumi).
Vēdera balta līnija	Viena no retākajām iespējām. Biežāk ir viltus trūces, kas saistītas ar taukaudu pārkāpumu un bez klasiskā trūces izvirzījuma (hernial sac) elementiem. Tomēr ir arī patiesas trūces ar šādām pazīmēm: obstrukcijas parādība nav izteikta (Rihtera pārkāpums), sāpīgs izvirzījums gar vēdera viduslīniju.
Pēcoperācijas	Galvenie simptomi: izteikta nožņaugta zarnu aizsprostojuma klīnika (ar fekāliju vai elastīgu tipu), asas sāpes pārkāpuma vietā.
Spigēlijas (pusmēness) līnija	Tam ir raksturīga lokalizācija: tā notiek segmentā starp nabu un ilium priekšējo augšējo asi. Tie atrodas biežāk zemādā un vairumā gadījumu izpaužas tikai ar vietējām sāpēm.
Iekšējais	Hernial sac satura saspiešana notiek vēdera dobuma iekšpusē bez ārējām izpausmēm. Pārkāpums ir iespējams vēderplēves krokās, pie Treicas saites, mazākajā omentumā. Sākotnēji ir nožņaugta zarnu aizsprostojuma parādības, un ar ilgstošu ārstēšanas neesamību rodas peritonīts. Īpaša forma ir diafragmas trūce, kurā saturs caur diafragmas vājām vietām nonāk krūtīs. Tas var būt iedzimts un iegūts, patiess un nepatiess. Klīniku pārstāv šādi simptomi: akūtas zarnu aizsprostošanās parādība, sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas izpausmes (tahikardija, tahipnea, apgrūtināta elpošana, strauja asinsspiediena pazemināšanās vai paaugstināšanās). Var būt letāls.

Pēctraumatiskie ievainojumi ir sadalīti atsevišķā nosoloģiskā grupā, jo pārkāpumu var pavadīt asiņošana, muskuļu audu nekroze (īpaša forma). Atsevišķu simptomu izpausmes pakāpe ir atkarīga no pārkāpuma rakstura (fekāliju plūsmai ir ātrāka plūsma, elastīgajai un Rihtera plūsmai ir vairāk izlīdzināšanās).

Klīniskās vadlīnijas

Ieteikumi ir atkarīgi no trūces veida, cēloņiem un klīniskā attēla.

1. Jebkura veidojuma samazināšana patstāvīgi nav atļauta.
2. Palpējot, ārsts trūci palpē maigi, bez pārmērīgas intensitātes. Dažos gadījumos, pārbaudot, rodas iedomātas reducēšanas variants, kas attiecas uz ārkārtīgi bīstamiem apstākļiem.
3. Ir nepieciešams apstiprināt diagnozi ar laboratorijas un instrumentālajiem pētījumiem. Mērķis ir identificēt iespējamās obstrukcijas un perforācijas pazīmes (leikocitoze, palielināta ESR, formulas nobīde, šķidrums vēdera dobumā, brīva gāze zem diafragmas kupola).
4. Ārkārtas ķirurģiskā ārstēšana tiek parādīta 2-3 stundu laikā no pārkāpuma brīža.
5. Pārkāpuma gadījumā bez gangrēnas pietiek ar katetru (urīnpūšļa, kuņģa, perifēro vēnu) ievietošanu.
6. Gangrēnas gadījumā papildus katetriem ir norādīta obligāta antibiotiku lietošana un infūzijas terapija.

Ārstēšana

Norādīta stingri ķirurģiska ārstēšana. Tabulā parādīti galvenie zarnu atturīgā segmenta dzīvotspējas kritēriji (dzīvotspējas gadījumā tiek veikta rezekcija).

Specifikācijas	Dzīvotspējīga zarna	Nedzīvots zarnu
Krāsa	Rozā, spīdīga. Ir pieļaujams neliels apsārtums un cianoze.	Tumšs (līdz melnai) ar laiku pa laikam zilumiem.
Mesenterija	Ir asinsvadu pulsācija, un var novērot nelielu tūsku.	Mesenterijas asinsvadu tromboze.
Saglabāšanas funkcija	Redzama peristaltika.	Mēmā zarna.
Reakcija pēc 15 minūšu fizioloģiskā šķīduma ietīšanas	Krāsa iegūst normālu rozā nokrāsu.	Krāsa nemainās.

Pirmsoperācijas periodā nepieciešama pacienta stabilizācija (hemodinamika un piesātinājums). Biežāk tiek izmantota vispārēja anestēzija, jo vietēja anestēzija ir nepieņemama, ja pastāv zarnu bojājumu risks.

Operācijas galvenie mērķi:

• trūces un visu tās sastāvdaļu noņemšana;
• iekšējo orgānu atslābināšana;
• plastmasas defekta aizdare, lai novērstu recidīvu.

Pārkāpuma gadījumā tiek noņemti nekrotiskie audi, pēc tam tiek veikta hernioplastika

Daži punkti ķirurģiskajā taktikā dažāda veida trūcēm ir parādīti tabulā.

Veids	Iespējas:
Cirkšņa	Āda un zemādas audi tiek sadalīti 2 cm virs un paralēli zīlītes saitei. Pēc tam tiek sagriezta ārējā slīpa muskuļa aponeiroze, sagūstot iekšējo cirkšņa gredzenu. Hernial sac ir atdalīts no blakus esošajām struktūrām, izgriezts un sašūts. Cirkšņa kanāla priekšējā vai aizmugurējā siena tiek fiksēta ar sietu un tiek veikta plastmasa. Ar šīm trūcēm ārkārtīgi reti notiek zarnu pārkāpums (saskaņā ar indikācijām tiek noņemta zarnu vai omentuma daļa). Tam nepieciešama cirkšņa kanāla aizmugurējās sienas un muskuļu struktūru krustošanās sadaļa. Tas nodrošina piekļuvi zarnām. Ja operāciju nav iespējams veikt, izmantojot šo griezumu, tiek veikta vidējas līnijas laparotomija. Pēc skartās zarnas noņemšanas zarnā zarnas ir anastomotiskas, vai arī stoma tiek izvadīta, un brūce tiek sašūta slānis pēc kārtas.
Augšstilba kauls	Operācijas laikā griezums notiek stingri mediāli. Dažreiz tiek izmantotas augšstilba, nevis cirkšņa pieejas trūces veidošanās procesam. Kā plastmasu izmanto tikai Basini metodi. Zarnu pārkāpums notiek ārkārtīgi reti, lai to novērstu, tiek izmantota Ruggi-Parlavecchio rezekcijas metode. Viņu cirkšņu piekļuvi veic ar iegriezumu, kas iet uz augšstilbu, pēc tam tiek atvērts augšstilba kanāls, aizturētie orgāni tiek iegremdēti vēdera dobumā un trūce tiek noņemta ar cirkšņa kanāla plastmasu.
Nabas	Ķirurģiskā piekļuve ietver divus robežojošus iegriezumus ap trūces izvirzījumu. Audi tiek sadalīti slāņos, ieskaitot aponeurotisko gredzenu ap nabu abās pusēs. Pēc tam hernial sac tiek nedaudz atvērts no sāniem. Novērtējiet zarnu ierobežotās daļas dzīvotspēju, ja nepieciešams, veiciet rezekciju un uzspiediet anastomozi no gala līdz galam. Brūce tiek uzšūta slāņos ar vēdera priekšējās sienas plastmasu. Dažreiz tiek veikta Grekova operācija (trūces noņemšana vienā blokā ar ierobežotu gredzenu). Šajā gadījumā zarnu šķērso eferentās un adduktīvās sekcijās (atturīgā daļa tiek nogriezta) un tiek pielietota anastomoze.
Balta līnija	Herniālais maisiņš tiek atvērts, pārbauda nožņaugto audu dzīvotspēju un iegremdē vēdera dobumā, un trūce tiek izgriezta. Plastiskā ķirurģija tiek veikta reti, pietiek ar vienkāršu vēdera priekšējās sienas šūšanu.
Pēcoperācijas	Ierobežojošais iegriezums tiek veikts hernial izvirzījuma zonā. Pēc tam, ja nepieciešams, atturīgais gredzens tiek sadalīts un dzīvotspējīgi orgāni tiek iegremdēti vēdera dobumā. Dažreiz viss trūces maiss netiek noņemts, bet ieejas vārti tiek sašūti, lai novērstu atkārtošanos. Ādas plastmasu var veikt, izmantojot dažādas metodes, atkarībā no indikācijām.
Netipiski	Klasiska ķirurģiska tehnika ar vienīgo pieeju skaita pieauguma atšķirību.
Iekšējais	Parādīta laparoskopija vai viduslīnijas laparotomija. Turpmākās ķirurģiskās iejaukšanās apjomu nosaka konkrētā situācija. Vairumā gadījumu defekti tiek vienkārši sašūti vai aizvērti ar potzariem.

Pēcoperācijas periodā tiek parādīti:

• antibiotiku terapija - profilaktiskos nolūkos;
• infūzijas terapija - ņemot vērā ikdienas šķidruma zudumu;
• substrāta antioksidanti un antihipoksanti - lai novērstu išēmiskus procesus zarnās;
• trombolītiskie līdzekļi - lai novērstu asins recekļu veidošanos;
• protonu sūkņu blokatori - čūlu novēršanai.

Kādu laiku pacients lieto enterālo uzturu.

Video

Piedāvājam apskatīt videoklipu par raksta tēmu.

Anna Kozlova Medicīnas žurnāliste Par autoru

Izglītība: Rostovas Valsts medicīnas universitāte, specialitāte "Vispārējā medicīna".

Atradāt kļūdu tekstā? Atlasiet to un nospiediet Ctrl + Enter.